44letý příběh jedné migrény

Hlavním těžištěm mého referátu je část osobního příběhu pacientky, která od jedenácti let trpí migrénou. V současné době jí je 55 let, takže se zde již jedná o jakýsi druh soužití s nemocí jako životním partnerem. Nebudu se příliš zabývat technologií celkové terapie, výsledky různých vyšetření a detailním složením antimigrenosních čípků. Soustředím se pouze na její příběh (zejména z období dětství), který potom využiji k několika obecnějším psychosomatickým úvahám o migréně. Tyto úvahy vycházejí z mého osobního pozorování při práci s pacientkami, nabízejícími migrénu jako dominantní syndrom.

Fiktivní jméno: paní Marie
Věk: 55 let
Trvání obtíží: (od 11 let) tedy celkem 44 let
Vzdělání: diplomovaná zdravotní sestra
Zaměstnání: 30 let pracuje jako sestra u obvodního lékaře

Stav: vdaná v jednom manželství od 20 let, narodili se 2 synové, starší nyní 32 let, mladší před 5 lety tragicky zemřel ve věku 25 let.

Zpráva od neurologa: září 2001, migrenosní cefalea od 11 let, střídavá lokalizace, pocit otoku hlavy, nauzea, zvyšující se abúzus analgetik, za posledních 5 let výrazné zhoršení, od 3.2.99 nepřetržité užívání antimigrenosních čípků, od 20.8.01 Rivotril 2x2mg. Aktuálně záchvaty migrény téměř denně malé, velké s aurou 1x týdně.

Psychoterapie: Do individuální systematické psychoteraie byla paní Marie přijata v září 2001, pravidelně dochází na jednotlivá sezení 8 měsíců, celkový počet sezení k dnešnímu dni: 20.

Na prvních dvou sezeních paní Marie v podstatě neustále plakala a zároveň svůj pláč přemáhala jako něco zásadně nepatřičného, co už je projevem velké slabosti a zároveň odkrytím zranitelného místa. Časový prostor dvou sezení také sloužil k pacientčinu testování, zda mi může důvěřovat či nikoli. Na třetím sezení se tento stav prudce změnil a paní Marie postupně začala vyjevovat svůj životní příběh, který do té doby nikdo v detailech neznal, kromě jí samotné.

Vyrůstala v rodině despotického otce a submisivní matky trpitelky. Měla o 4 roky staršího bratra. Otec, bývalý hasič, propagoval velmi tvrdý způsob výchovy od útlého dětství, kdy surové fyzické tresty ve formě bití či různých způsobů klečení na předmětech byly pro paní Marii jaksi samozřejmé. Když potom nastoupila na základní školu, zavedl otec zvláštní systém exekuce trestů, který trval po celou docházku do školy, až do věku 15 let. Každý prohřešek doma nebo ve škole byl pečlivě zaznamenán do sešitu a seznam těchto provinění se vždy otvíral po uplynulém týdnu v neděli. Neděle byla nazývána Soudným dnem. Před obědem si otec sedl ke stolu, otevřel sešit a paní Marie s bratrem museli před něj předstoupit. Celé to mělo rituální charakter. Paní Marie si musela přesně vzpomenout na všechny položky otcova seznamu, aby trest nebyl horší. Objevovaly se zde položky typu: zapomněla jsem do školy úkol, začala jsem u večeře jíst dříve než tatínek, pokřikovala jsem z okna na kamarádky apod. Po vyhodnocení započala licitace o celkovém počtu ran hasičským opaskem na holý zadek. Pokud otec pomalu vyslovil slovo „lehký“, znamenalo to rány ohnutým koncem opasku. Pokud vyslovil slovo „těžký“, znamenalo to bití velkou přezkou. Takže počet ran a obtížnost trestu byly určeny, tedy se mohlo začít v poklidu obědvat. „Často jsem nemohla vůbec jíst hrůzou, ale nesměla jsem jídlo nechat,“ plakala vztekem paní Marie na jednom sezení. Po obědě ještě před zákuskem a voňavou kávou byl trest vykonán. Paní Marie musela pokaždé stát se staženými kalhotami zády k otci, který seděl na židli, držel ji zezadu za rameno a do jednotlivých ran se řádně opíral. Tak to bylo i v pubertě, v patnácti letech, kdy již před ním stála plně rozvinutá jako žena.

Popisuji to záměrně trochu emotivně, protože paní Marie to v dětství rovněž velmi emočně prožívala. Zejména tu situaci trestu, kdy svým nářkem při bití otce vydráždila k větší intenzitě. To je důležitý moment. Když jí bylo 11 let, poradil jí bratr, ať u toho bití tolik neřve a trest bude celkově mírnější. Řídila se jeho radou a naučila se pláč zcela potlačit. V momentě trestu prožívala fyzickou bolest, nenávist, vztek, bezmoc a agresi, lítost, všechno dohromady a navenek nevyšlo z toho nic, vše zůstalo uvnitř. V tomtéž věku 11 let ji začali cizí hoši venku používat jako objekt svých sexuálních her explorativního charakteru, jak se tak poeticky říká a ženy si tuto poezii často v sobě nesou celý život. Tato forma sexuálního zneužívání trvala jeden rok, protože potom se s rodiči paní Marie odstěhovala. Nikomu o tom neřekla, sice se jakoby nenápadně cosi snažila naznačit matce, ale ta nereagovala. Tedy v sobě celou záležitost, naplněnou pocity hnusu, bezmoci, studu, viny a nenávisti k vlastnímu tělu, postupně zase uzavřela. Tento počátek její osobní obranné techniky uzavření a naměstnání emocí se objevuje v přesné časové shodě s počátkem silných bolestí hlavy a prvních záchvatů migrény.

Když mi paní Marie o migréně vyprávěla, držela se nevědomky rukou zezadu na krku. Zaujalo mě, jak se pokaždé při tématu migrény za ten krk chytila. Ukázalo se, že když ji jako malou chytil záchvat bolesti hlavy, otec ji vzal zezadu za krk a nacpal jí hlavu pod tekoucí studenou vodu se slovy: „Tohle dělají hysterky, to se musíš odnaučit!“ Záchvaty migrény nabyly pro paní Marii punc nepatřičnosti.

Neuvědomované vzpomínky na fyzické tresty a sexuální zneužívání (obojí se dělo zezadu, za zády) se ukázaly jako klíč k další obtíži, kterou pacientka trpěla: fobie z dotyku cizí osobou zezadu, zvláště, když to byla nečekaná situace. Projevovalo se to i doma s blízkými lidmi a paní Marie z toho byla nešťastná. Doteky zejména v horních partiích zad a na krku byly zdrojem nepochopitelných reakcí pro pacientku i okolí. Na 8. sezení jsme se s paní Marií dohodli, že psychoterapeutický proces zkombinujeme se systematickou péčí naší fyzioterapeutky, tedy hlavně s formou kontaktní tělové práce. S fyzioterapeutkou byla učiněna dohoda, že její práce s pacientkou začne u nohou a zvolna bude postupovat po jednotlivých návštěvách směrem ke krku a hlavě. V momentě, kdy fyzioterapeutka pracovala již v horních partiích zad, doplnili jsme péči edukací manžela, který vlastně postupně kontaktní práci na kritických tělových partiích převzal. Efekt byl opravdu nevídaný, fobie z dotyku zcela vymizela a pacientka i zjevně změnila celkový postoj ke svému tělu.

Otec byl rozhodně až do své smrti nejvýraznější postavou života paní Marie. Jeho transparentní jednání se nedalo přehlédnout. Avšak v druhé polovině psychoterapeutického procesu se objevil problém pro pacientku mnohem hlubší: jak v tom všem figurovala matka? Kde byla a proč mě nebránila? Co je to vlastně za člověka? Přes fázi dramatického nárůstu vzteku a agrese (která se nikdy v životě navenek neobjevila) vůči matce se paní Marie postupně dostala k zapracování matčiny postavy do celého rodinného mýtu. Ukázalo se, že matka figuruje i v dalším výrazném fenoménu života paní Marie, a tím je postoj ke smrti. Pacientku čas od času obtěžují obsedantní myšlenky na smrt a sebevraždu. Všimla si toho, že největší záchvaty migrény se odehrají v souvislosti s výročím úmrtí pro ni významných osob. Dramatické zhoršení migrény následovalo po tragické smrti syna před 5 lety. Paní Marie na veřejnosti nikdy neplakala, ani po smrti svého syna. Odejde do samoty, zavře se ve své mučednické místnosti, tam se vypláče a s uvolněním přichází záchvat, který trvá 3 dny. Tak se to odehrává čas od času při myšlenkách na otevřenou možnost sebevraždy s nutkavým obrazem skoku z mostu do řeky, anebo při zmíněných výročích úmrtí některého blízkého člověka. A teď zpět k matce. Občas spolu chodily na delší procházky samy dvě, povídaly si, matka často mluvila o otci, o tom, že paní Marie musí vydržet, aby ho nezlobila a nedráždila, jedině tak bude klid v rodině. Do toho však 3x přišel stejný zážitek. Zastavily se spolu na mostě, který vedl přes řeku, dívaly se do vody a matka hovořila s nepřítomným pohledem o tom, že kdyby spolu skočily dolů, měly by po starostech a trápení s otcem. Pro paní Marii to byly naprosto nesrozumitelné signály z matčiny strany, ale otevřená možnost absolutního konce se v ní pevně zakořenila a naplňovala ji emocemi, které bylo potřeba opět krotit a příliš je neotvírat.

Jakési vysvobození z pohnutého dětství jí přinesl až vztah se současným manželem, svatba a přirozená separace od rodičů. Má velmi hodného a tolerantního muže, často se na sezeních divila, proč to všechno z minulosti potřebuje tahat na světlo, vždyť jí vlastně existenčně a vztahově nic nechybí. Nicméně sama sledovala, jak důležité pro ni je řízené uvolnění ventilu tlakového hrnce emocí. Od 10 sezení se zvolna začaly prodlužovat intervaly mezi záchvaty migrény a od 15 sezení se dostavil jednou za 3 týdny záchvat malý a jednou za 6 týdnů velký s aurou. Avšak i ten doznal podstatné změny, neboť trval „pouze“ 24 hodin. Paní Marie si jednou sama svou netrpělivostí přivodila prudké zhoršení, když náhle iracionálně (ačkoli je zdravotní sestra) vysadila veškerou medikaci. Chtěla si tímto rituálem potvrdit změnu k lepšímu. Následoval po týdnu veliký záchvat, který trval 3 dny a okamžité znovunasazení léků. Netrpělivost paní Marie patří k její osobnostní charakteristice. Je to energická žena, stále ve spěchu, stihne spoustu věcí. Řídí se zásadou svého otce: „Když něco dělám, musím všem předvést vynikající výkon a vybudovat si tak dobrou pověst.“ Je v podstatě pedant a perfekcionista, který neustále kontroluje své emoce, aby neselhal a navenek působil dojmem silného člověka.

Tedy výsledek? Migréna trvá dále. Změnil se však její charakter, výrazně se prodloužily intervaly relativní pohody, změnil se postoj paní Marie k ní a dle jejích slov „došlo ke zpracování jejího vnitřního kompostu“. V zásadě zůstala stejná, ale jak říká: „více teď sama sebe vidí a zná“. Celkově se jí výrazně ulevilo a od listopadu 2001 nestrávila ani jeden den v pracovní neschopnosti. Prohloubil se vztah s manželem, nabyl nové kvality a velice se zpevnil. Z toho má paní Marie radost největší.

Obecné psychosomatické poznatky o migréně z psychoterapeutické praxe:

(můj názor, subjektivní pozorování)

  1. Problém migrény se nejčastěji vyskytuje u pacientů, v jejichž struktuře osobnosti nápadně vidíme rysy pedanterie, perfekcionismu, akcentu na výkon, spěchu a netrpělivosti (viz paní Marie). Často to bývají lidé s tzv. utkvělými představami o tom, co se má a co ne, co jak navenek má být. Tito lidé si před sebe kladou dle těchto představ cíle, které vytvářejí jakéhosi vnitřního poháněče a velmi stěží je lze naplnit.
  2. Existence vnitřního poháněče nedovoluje pacientovi spočinout v nečinném uvolnění, tedy v situaci odpočinku. Pokud po naměstnání podnětů a vnějších situací dojde k možnosti uvolnění, buď se ono uvolnění neuskuteční, anebo pouze s patřičným potrestáním za to, že nic nedělám. Trestem může být právě záchvat bolesti. (Všimněme si neděle jako dne odpočinku, který byl pro paní Marii Soudným dnem, dnem trestu.) Proto také migréna přichází ve fázi uvolnění a i fyziologicky se tak projevuje stahováním a roztahováním cév.
  3. Problém migrény nejčastěji souvisí s obranným psychologickým procesem potlačení a vytěsnění, s následným městnáním afektů a emocí. (Opět kasuistika paní Marie).
  4. Aby bylo možné opravdu důkladně vytěsnit, je potřeba se naučit oddělení mysli od probíhajících emocí, tedy se vnitřně disociovat a spočinout v hlavě. Pacientky s migrénou mají neuvěřitelné systémy racionalizací, schématických vysvětlení, nikam nevedoucích algoritmů. Nejčastější odpověď na otázku: „Co cítíte?“ je NEVÍM nebo JÁ SI MYSLÍM, ŽE…
  5. U problému migrény se podezřele často noří na světlo starý hermetický a mystický princip: Jak dole, tak i nahoře a jak nahoře, tak i dole. Sexualita u pacientek s migrénou bývá obrovským tématem. A to ne pouze jen ve formě sexuality jako takové, ale i ve formě sebevnímání jako ženy, svého mateřství, schopnosti rodit děti.

(Z ambulance pro léčbu bolesti si pamatuji na dvě lékařky 40 let a 50 let, kdy jedna trpěla migrénou a druhá tenzními bolestmi hlavy. Obě byly nahoře bezdětné, ačkoli dole děti mít mohly, obě se nahoře rozhodly pro interrupci, když jim to dole selhalo. Obě měly přesně nahoře vysvětlené, proč jsou dole v sexu dysfunkční.)

Mgr. Petr Moos – klinický psycholog a psychoterapeut

Středisko komplexní terapie psychosomatických poruch

Liberec

(referát na celostátním setkání neurologické spol. JEP v Praze 13.5.2002)