Diagnostika jako cesta tázání se

(přednáška na konferenci v Brně 30.3.2007)

Motto:

Diagnóza je v psychoterapeutickém procesu zbytečná, a právě proto se bez ní neobejdeme.

– Mgr. Petr Moos, klinický psycholog a psychoterapeut, SKT Liberec

  1. Obejdeme se v psychoterapii bez diagnostiky a diagnóz v době precizních klasifikací a léčebných standardů?

            Psychoterapie působí na první pohled dojmem, že diagnózy ze své podstaty a k vlastnímu způsobu práce nepotřebuje. Do jisté míry tomu tak skutečně je. Terapeutický proces je založen na osobním vztahu terapeuta a pacienta, na chování a prožívání tohoto vztahu tady a teď, na projevech či tématech, které nám přicházejí a jeví se právě v průběhu terapeutického sezení, na pracovním materiálu, jenž sám pacient na jednotlivá psychoterapeutická setkání přináší, na osobnosti terapeuta, přinášejícího do vztahu sebe sama a své osobní angažmá.

Z tohoto pohledu jsou diagnózy, diagnostické úvahy a spekulace v psychoterapii věcí nepotřebnou, vlastně jaksi nadbytečnou, mnohdy nevhodně rušivou. Přesto se domnívám, že bez diagnostiky se v psychoterapii neobejdeme.

Podle mého názoru v tomto bodě vzniká zajímavý paradox:

Pokud chceme psychoterapeutický prostor od diagnóz vyčistit, musíme je umět dobře určit.

Psychoterapii vidím jako neustále se rodící proces, který by se měl odehrávat ve správně definovaném, jasně ohraničeném a pro pacienta bezpečně čitelném rámci. Terapeutický vztah tak pro mě nabývá podoby dynamického (ale orámovaného) prostorového tvaru. Má-li takový tvar přinést žádoucí léčebný efekt a oprostit se od překážek na straně terapeuta, musí být hned od počátku dobře nastaven. Pokud má terapeut poskytnout pacientovi vztahovou oporu, potřebuje se sám pevně opřít a vnitřně ukotvit. Jeho otevřenost v bytí s pacientem se pochopitelně ukotvuje jinak v případě, že pracuje např. s panickou úzkostí u člověka s psychotickým onemocněním a jinak v případě paniky pracovně přetíženého člověka s neurotickou osobnostní dynamikou. Jemné a individuální rozdíly na straně pacienta musí umět terapeut velmi dobře monitorovat a pevně je usazovat hned na počátku do pokaždé nového prostoru psychoterapeutického procesu. Pouze dobrý diagnostik to může velmi rychle zvládnout, pojmenovat a vyčistit tak bezpečný rámec pro další terapeutickou práci.

  1. Obejdeme se v psychoterapii bez diagnostických metod a klinicko-psychologických vyšetření?

            Domnívám se, že ano. Aniž bych jakkoli chtěl devalvovat standardizovanou klinicko-psychologickou diagnostiku a metodologii, moje klinická zkušenost ukazuje, že se bez ní dobře obejdu. Psychologické testování (v praxi na psychiatrickém oddělení jsem se natestoval více než dost) mi o osobnosti, její struktuře a dynamice, o prožívání, chování a vztazích pacienta se světem neřekne nic moc nového, co bych neviděl přímo v čase společného pobytu s pacientem. Mám v tuto chvíli na mysli výhradně společný pobyt v psychoterapeutickém vztahu.

Osobnostní dotazníky, různé depresivní škály, rorschachovské tabule a celou tu vědu kolem nich, to vše vnímám spíše jako nejschůdnější možnost sběru podkladových dat pro systém zdravotnictví, který nemá čas se konkrétním člověkem dostatečně a pozorně zabývat, pouze potřebuje získat formální obhajobu pro určitý způsob terapie, ať už se jedná o psychoterapii, hospitalizaci, nasazení léků, či nastavení dalšího zdravotnického kontaktu.

Menší výjimku tvoří tzv. výkonové psychologické testy, tedy vlastně testy kognitivních funkcí a dovedností (IQ, paměť, pozornost, organicita atd.), které jsou vlastně jakýmsi měřitelným závoděním a soutěžením na body, kdo získá více, a mohou tak dobře posloužit pro aktuální zviditelnění pacientových mentálních možností a mezí. To se nám může čas od času přímo pro další psychoterapeutický proces docela hodit.

  1. Naplňuje moderní standardizovaná diagnostika původní význam tohoto pojmu?

Původní význam pojmu diagnóza hledám v řeckém slově diagnosis, které je složeno z předpony dia – skrz, přes a gnosis – smyslové, emoční, prožitkové, vztahové a rozumové poznání. V současném zdravotnickém významu a kontextu vnímám diagnózu prostě jen jako rozpoznání a určení choroby.

Pokud bych diagnostiku vzal jako proces celostního poznání, vedoucího skrz nebo přes jednotlivé úrovně a zákoutí lidského bytí do větší hloubky, pak moderní standardizovaná diagnostika původní význam pojmu zjevně nenaplňuje. Nejčastěji se setkávám se silně redukovaným pojetím diagnostiky, obvykle ve formách:

diagnosis differentialis – rozpoznávání choroby podle jednotlivých symptomů

diagnosis ex iuvantibus – rozpoznání choroby podle předchozích úspěšných nebo neúspěšných léčebných výkonů.

Původní význam diagnostiky se nám tedy postupně sráží a redukuje. Přesto všichni, kteří pracujeme ve zdravotnictví, cítíme, že diagnózy potřebujeme a musíme znát jejich základní klasifikaci. Je tomu tak zejména proto, že silně sražené a zredukované diagnózy velmi dobře fungují jako krátký a praktický komunikační kód pro komunikaci v prostředí zdravotnického molocha medicínsko-průmyslového komplexu.

  1. Jsou diagnózy pro psychoterapii něčím víc než praktickým komunikačním kódem?

Podle mého mínění ani ne. Navíc terapeuta velmi snadno posunou do role soudce a rozumbrady. Terapeut si v tuto chvíli může přisuzovat moc, která mu nenáleží. Je vystaven riziku, že léčebný proces uchopí mocensky, nikoli jako pacientův lidsky rovnocenný partner. Stane se tak v případě, že terapeut povýší kód diagnózy na výklad, hodnocení a rozumějící vysvětlení pacientova celkového existování.

Bohužel, v případě diagnostického procesu se to děje velice často. Ti z vás, kteří jste někdy na psychiatrickém oddělení sloužili psychiatrům jako stroječky pro tzv. psychologické vyšetření, mi dáte jistě za pravdu.

Diagnostik či terapeut pracující s diagnózami může snadno onemocnět poruchou myšlení, tedy bludem, kdy je nevývratně přesvědčen, že o pacientovi svým diagnostikováním podává nějaký zásadní výklad.

Dostáváme se tím k další otázce:

  1. Může člověk o jiném člověku podat výklad, hodnocení a rozumějící vysvětlení?

Odpověď na tuto otázku závisí především na vlastním nastavení člověka k sobě a ke světu, tedy na jakémsi osobním světonázoru, a dále na filozofických východiscích, které s sebou tento světonázor přináší.

Jako filozofické východisko pro další úvahy je mi nejbližší pohled fenomenologický a daseinsanalytický, vycházející z myšlenkových systémů např. Edmunda Husserla či Martina Heideggera. Já sám jsem absolventem psychoterapeutického výcviku v daseinsanalýze.

Činí mi potíže plně souhlasit s přístupem k člověku, který je ve shodě se současným vědeckým duchem doby. Jedná se totiž o přístup převážně hodnotící a hrubě redukcionistický.

Jako příklad bych uvedl chápání člověka jako jednoho z živočichů, jehož jednání je založeno na principu účelové výhodnosti pro další přežití. Již jen to lze vnímat jako násilnou abstrakci a nevhodnou redukci.

            Mnou zastávané pojetí naopak říká, že člověku není zcela vlastní přírodní způsob bytí. Člověk je z přírodního bytí do jisté míry vykloněn. Je tomu tak proto, že bytí člověka se vyznačuje vždy:

  • rozumějícím odstupem (nadhled),
  • vztahem vůči všemu kolem sebe (reflexe světa),
  • vztahem vůči vlastní existenci (sebereflexe).

Tento rozumějící modus bytí je vlastní pouze člověku, je jeho nejvyšší přirozeností a je umožněn, mimo jiné, fenoménem řeči.

Lidská existence je život, který si sám rozumí.

  • Klíčové je právě ono ztotožnění žití a rozumění. Jedno bez druhého nemůže existovat.

Člověk žije tím, že VŽDY již nějak rozumí tomu, co je.

Tímto způsobem si člověk sám pro sebe odkrývá SMYSL toho, co je.

Ještě jinak řečeno:

Každý sám za sebe si svůj vlastní život rozvrhuje a nějak si jej výslovně vykládá.

Pouze sám jednotlivec je individuálně (pokaždé jinak jedinečně) schopen, tedy i oprávněn, podat výklad, rozumějící vysvětlení a hodnocení sebe sama a svého života. Jsa obdařen touto schopností a právem, nese plnou zodpovědnost za to, aby tak činil a nepřenášel celou věc na terapeutického experta.

Psychoterapeut má pak na druhé straně povinnost tuto existenciální výlučnost člověka respektovat, tedy mu také odpovědnost za vlastní život ponechávat.

  1. Má pro psychoterapii smysl, aby diagnostika byla předem danou metodou?

Vezmeme-li vážně v úvahu vše, co zde bylo před chvílí řečeno, můžeme si odpovědět, že pro psychoterapeutickou otevřenost jedinečnému vztahu s pacientem diagnostika jako metodologický útvar smysl nemá. Naopak se domnívám, že může terapeutický proces ochuzovat, nevhodně jej ovlivňovat a v konečném důsledku tomuto procesu škodit. Proč tomu tak je?

Z dříve řečeného vyplývá, že zkušenost, kterou jsme získali při práci s předchozími pacienty, nám není moc platná pro práci s pacientem příštím. Příběh a skladba životní existence budou vždy člověk od člověka zcela odlišné. A pokud se mezi pacienty postupně začnou rýsovat velké podobnosti, bude to pro nás tím zákeřnější z hlediska možného psychoterapeutického omylu. Postupovat v terapii typologicky, tedy podle analogie mezi dřívějšími a novými případy, řekněme rovnou podle precedentů či modelů, to vše znamená nerespektovat a neakceptovat jedinečnost každého jednotlivého člověka.

Význam hotových zkušeností pro psychoterapeutickou otevřenost se stává ještě spornějším tehdy, ztrácejí-li tyto zkušenosti svou osobní komplexnost a stávají se výsledkem pozorování, které je oddělené od svého původce. To se týká zejména výsledků klinických výzkumů a celé vědy kolem nich. Abstrakce od jedinečných souvislostí a redukce rozmanitosti zkušeností jen na to, co mají společného, nebo dokonce jejich matematicko- statistické zpracování odsouvají jejich význam do nepřekonatelné vzdálenosti od původní lidské řeči zkušenosti.

V souhlasu s Heideggerem vidím celou věc tak, že psychoterapeut se potřebuje v každém novém terapeutickém vztahu oprostit od veškeré představy, co by mohlo nastat, nebo s čím by se mohl setkat. Tím se vzdává předběžného metodicky řízeného rozvrhu skutečnosti. Ocitá se ve stavu terapeutické otevřenosti, ve kterém není předem jasně rozhodnuto, co je důležité a na čem záleží. Teprve to, co přijde, samo ukáže, oč jde a na čem záleží.

V případě psychoterapie si terapeut pacienta před sebe nestaví jako zredukovaný předmět svých diagnostických úvah a manipulací, ale v maximální vstřícnosti vyčká, až se mu druhý člověk sám představí. Důležité je i to, že si ani cíl léčebného procesu předem neklade v podobě nějak definovaného modelu osobnosti či způsobu života. Cílem psychoterapie se pak stává nalezení autentické životní cesty a svobody, kterou pacient chápe jako odpovědnou osobní volbu.

V tuto chvíli diagnostika opouští prostor metodologie a stává se cestou společného tázání.

A v tuto chvíli se děje ještě jedna důležitá věc:

Diagnostika sama o sobě se stává pro psychoterapii zbytečnou, neboť psychoterapie se stává diagnostikou a diagnostika psychoterapií.

Diagnostikem přestává být terapeut a stává se jím pacient.