Jak psycholog přichází o iluze

Pracuji jako klinický psycholog a psychoterapeut. Je mi 34 let, tedy nepříliš zralý věk na vážné úvahy, na druhé straně jsem do této chvíle prošel celkem šesti různými pracovními místy. Dětským krizovým centrem v Praze – Michli (týrané, zneužívané a zanedbávané děti), Denním stacionářem SANANIM Praha (terapie závislostí na nealkoholových drogách), Psychiatrickým oddělením Nemocnice Liberec, ARO – ambulancí chronické bolesti Nemocnice Liberec, Poradnou pro rodinu a mezilidské vztahy v Liberci a v současné době pracuji pro Středisko komplexní terapie psychosomatických poruch (MUDr. Chvála, Liberec). Měl jsem to po profesní stránce docela pestré a jsem tomu velmi rád, protože právě tato pestrost je pro mě nyní nesmírně důležitým pracovním těžištěm v psychoterapii.

Čas od času (statisticky tak jednou až dvakrát do roka) mě náhle a bez varování přepadají zvláštní duševní stavy. Nazval jsem si je pro sebe „stavy existenciální rozlady“ a pevně věřím, že nejsem sám, kdo je v naší profesi prožívá. Hlavními symptomy těchto stavů jsou u mě pocity hlubokého smutku, iracionální skepse a nutkavý tlak otázek po smyslu psychologického konání. Můj syn se mě jednou zeptal, co vlastně v té práci dělám a zarazilo mě, jak obtížně se to sděluje. Jak moc ten vlastní předmět mé práce není viditelný a uchopitelný. Ať už takový dialog vedu s devítiletým chlapcem, dospělým člověkem, nebo v hloubi vlastní duše, je to v podstatě onen hlavní spouštěč nutkavého tlaku otázek s neodvratným koncem ve stavu existenciální rozlady. Avšak musím s povděkem přiznat, že tyto stavy mají postupem času čím dál tím kratší trvání a období remise se příznivě prodlužují.

Dívám-li se zpět po časové ose svých symptomů a objektivních událostí, zdá se mi, že počátek zmíněných rozlad lze spatřit již někde v průběhu studia psychologie na FF UK. Nikdy jsem nepochopil, proč se psychologie stala samostatnou vědou, proč je něčím jiným než filozofií nebo teologií, proč k nim automaticky nepatří. Tak mě napadá, zda aktuální potíže pražské katedry psychologie s nedostatkem těch správných akademických titulů nejsou jen symbolickým odrazem řádu věcí. Kdyby byla katedra psychologie zrušena, zřejmě by to nikomu neuškodilo.

Dalším velikým zemětřesením ve světě mých iluzí klinického psychologa byl nástup na psychiatrické oddělení nemocnice. Nebo spíš do nemocnice jako takové. Nevěřil jsem zkušenějším kolegům, kteří říkali: „Je to dobré pro klinickou zkušenost a pro atestaci, ale jinak tam budeš jako stroječek na psychologické vyšetření!“ Bohužel, měli pravdu. Psycholog se v rámci somatické medicíny (a průšvih je, že psychiatrie v podstatě také není nic jiného) stává jakýmsi nástrojem v rukou lékaře, pomocí kterého se provádí „laboratorní odběry duše“. Psychologické vyšetření se stává jedním z prvků příjmu pacienta, takže kromě hodnot sedimentace, krevního obrazu, minerálů apod. u jeho jména figurují další hodnoty inteligence, domnělých osobnostních rysů a toho, čemu lékaři tak rádi moderně říkají „psychologická nadstavba“ nebo „to přes hlavu“. Psycholog je v tuto chvíli skutečně v pozici laboranta a záleží pouze na něm, jak se s tím vyrovná, popř. jak tuto pozici změní. Ono je však těžké cokoli měnit, protože psychologie se dnes sice často i v somatické medicíně skloňuje, ale pokud se psycholog na nějaké to oddělení dostane, nikdo z lékařů neví, co tam vlastně má dělat, co by od něho chtěli a psycholog zase pracně pátrá, co by jim tedy nabídl. Mírnou výjimku v tomto ohledu můžeme mezi somatickými obory přiznat psychiatrii, která sice ví, co by klinický psycholog mohl na jejím prostoru dělat, avšak pouze za cenu hrubé redukce jeho potenciálu. Na druhé straně dobře vím, že celé řadě kolegů tento stav vyhovuje, neboť zanedlouho se stane nenáročnou rutinou v teplíčku státního zařízení.

Vědecká medicína (bohužel, vědecká psychologie rovněž) pro mě představuje symbol dějinného momentu, kdy racionalita a šílená touha po objektivitě se staly konečnou měrou všech věcí. Během pár desítek let nahradily spiritualitu a osobní mystickou zkušenost – po tisíciletí zcela běžnou rovinu lidského existování. Tato ryze subjektivní zkušenost je vědou potlačována (často i farmakologicky) a diskvalifikována jako přežitek temných dob primitivního poznání. Naše doba jako jediná v dějinách odmítá vidět tajemství těla a duše, včetně způsobu, jakým vyjadřují nemoc.

Lidská zpupnost, opřená o vědecké paradigma, potom může dát prostor např. absurdnímu prohlášení primáře jednoho psychiatrického oddělení nad mísou řízků, hrazených farmaceutickou firmou:

„Já když si nad těmi schématy receptorů, mediátorů a synapsí otevřu Ovidiovy milostné verše, najednou vidím, jak je to jednoduché, jak to všechno zapadá. Nic naplat, láska to je serotonin, pár spojů a tak. Ať se to někomu líbí nebo ne.“

Jedině v dnešní době můžeme v propouštěcí zprávě z psychiatrie číst tuto charakteristiku pacienta: při vědomí, orientován, naznačeně lakrimuje. A jedině v dnešní době mě mohou volat na psychologické konzilium lékaři s požadavkem:

„Prosím vás, my tady paní B. už osm měsíců tajíme nádor slinivky a ona pořád neumírá. Nemohl byste na paní přijít a změřit jí osobnost, jestli by to teda unesla teď?“

Ten poslední telefonát jsem si nevymyslel. Je to poměrně častá situace, která jen dokresluje problém objektivně biologické superkompetence, jež se však zdaleka netýká pouze lékařů, ale i nás psychologů. Karty (diplomy a certifikáty) s vyznačenými rolemi jsou rozdány a my určujeme, co je pravda a co je neoprávněná patologie. Jsme experti na „pravdu“ a nenechme se mýlit, pacienti to dobře vědí. Takže, jak píše Chvála, „jsme si dávno povšimli toho, že nám pacienti nabízejí jen výběr svých symptomů a zpravidla v takové formě, s jakou očekávají úspěch v rozhovoru s expertem. A to je jeden z důvodů snížené šance experta vidět celistvost a souvislosti symptomů u pacientů.“ (Chvála, 1997).

Jedinou možností, jak uvidět v pacientovi celého člověka se všemi souvislostmi, je odvaha vstoupit s ním do soustředěného mezilidského vztahu a otevřít se možnosti pochopení jeho osobního příběhu. Nejblíže této potřebě stojí systematická psychoterapie, avšak té zase často chybí propojení se somatickou péčí. Z výše řečeného by tedy rozhodně neměl vyplynout poukaz na zbytečnost, špatnost a hloupost klasického přístupu k pacientovi a nemoci v medicíně. Rozhodně by tím nemělo být řečeno, že lékaři jsou ve své péči jaksi nedostačiví, trochu omezení a my, kliničtí psychologové bychom to celé dělali lépe. Mimochodem, kdyby se v našich nemocnicích ujali vedoucích funkcí kliničtí psychologové, raději bych rychle emigroval. Napadá mě tedy, že řešení celého problému ani tak nespočívá v zaujetí pozice na jednom z obou pólů, ale naopak ve využití otevřené možnosti ideového a následně i systémového sjednocení např. na poli psychosomatického myšlenkového tvaru. Proto také nemá smysl hledat, na které straně je pravda, zda u biologicky orientovaných, nebo u těch psychologicky „uchýlených“, neboť části pravdy jsou na obou stranách. Často si vzájemně chybíme, protože se neslyšíme. Kromě toho, biologický pól a klinicko-psychologický pól jsou dva konce téhož způsobu myšlení. A proto psychosomatickým sjednocením nemyslím přiblížení obou těchto konců, tedy pouhé vytvoření jakéhosi nového pólu, nýbrž celkovou změnu myšlení na poli zdraví a nemoci. Psychosomatika není pouhé povědomí o tom, že pacient má kromě kostí také duši nebo blízké příbuzné. Psychosomatikou by měl být nazván nový myšlenkový směr, respektující zrcadlení duševního a tělesného v transcendentním prostoru duchovního.

Vycházím-li ze zkušeností, které jsem nasbíral na různých pracovištích, kde se s prací klinického psychologa z principu věci počítá, mám celkový dojem, že terapeutický efekt u pacientů s různými diagnózami významně vzrůstá s velikostí časového prostoru pro psychoterapii, a to zejména systematickou. Rozhodně neříkám, že tuto psychoterapii musí vykonávat pouze klinický psycholog nebo psychiatr. Nejsem si jist, zda její účinnost je na tyto obory exkluzivně vázána. A je vůbec vázána na nějaký jiný obor kromě sebe samé? Upřímně řečeno, nejděsivější je pro mě představa, že by systematická psychoterapie byla ve zdravotnictví vázána pouze na psychiatrii.

Možnost psychoterapeutické péče považuji ve zdravotnictví za obecně prospěšnou. Avšak zdá se mi, že jsou ještě další faktory, které ono skutečně terapeutické klima v medicíně a psychologii zásadně ovlivňují:

Paradigma „objektivní vědy“, opřené o lineární kauzalitu. „Věda změnila svět na administrativní konstrukt, zaměnila skutečnost za její schéma a zbavila tak člověka důvěry v přirozenou vnitřní zkušenost, kterou prohlásila za čistě subjektivní iluzi.“ (Neubauer, 1998). Všechno je důsledkem něčeho, stačí jen objevit příčinu, tu zlikvidovat a bude nám hej. Pokud jsme schopni myslet ve větší šíři a tvořivosti, připustíme ještě kauzalitu cirkulární. Avšak, dovolit si v pravý čas na kauzalitu rezignovat a připustit do děje synchronicitu jako smysluplnou koincidenci dvou a více jevů, to si jako odborníci dovolit nemůžeme, abychom se neznemožnili. A také bychom to nemohli opakovaně objektivně kontrolovat. Naše terapeutická práce je často již tak objektivní, že skutečně pracujeme s objektem, nikoli s člověkem.

Absence spirituality. Oficiální vědecká orientace v medicínské a psychologické péči s sebou nese logický důsledek v podobě jakéhosi „stažení“ problému na zem, kdy zbavujeme nemoc jejího mystéria a pronášíme o ní triviální soudy. Přitom je úsměvné, že ani neumíme pořádně říci, co je to vlastně zdraví, ať již fyzické nebo duševní a přitom k němu (převážně materialisticky) neustále sami směřujeme. Kdyby jen to, my k němu nutíme i své pacienty. Potřebujeme potlačit, zničit nemoc, aby jako nebyla. A co zůstane po ní? Zdraví? Těžko říci.

Thomas Moore upozorňuje na Paracelsovu radu lékařům z 16. století: „Lékař by měl mluvit o tom, co je neviditelné. To, co je viditelné, by mělo patřit k jeho znalostem. Měl by umět poznat nemoci, jako je může podle jejich symptomů poznat někdo, kdo lékařem není. To ho však ještě nečiní lékařem. Lékařem se stává jen tehdy, když ví, že to, co léčí, je nepojmenovatelné, neviditelné a nehmotné.“ (Moore, 1997).

Záměrně se nedotýkám tématu, které se mi jeví v dnešní psychoterapeutické praxi vysoce aktuální – psychospirituálních obtíží pacientů. Ztráta smyslu života, těžký hřích, osamocení uprostřed stvoření, hledání sebepřesahu či přímo hledání odpovědi na otázky po Bohu. To jsou všechno témata často skrytá za depresí, úzkostí, obsesemi, hraniční strukturou osobnosti, nebo jak všelijak se to ještě nazývá. A podle mého názoru není většina z nás psychoterapeutů (o lékařích ani nemluvě) na setkání s těmito tématy připravena. Zredukovat je na triviální kauzalitu, pár otřelých psychoterapeutických klišé či dokonce na mediátor a synapse, to je opravdu trestuhodné. Však také za to býváme potrestáni. Každý jinak.

Atomizace poznání. Uvedu konkrétní příklad trendu vývoje poznání v dermatologii, který mluví i za všechny další obory. V roce 543 Aetius z Amidy použil označení ekzém. Tento pojem zahrnoval více dermatóz. Slovo ekzém použil v jeho řeckém významu – vyvěrat, prýštit, vřít. V roce 1800 Willan popsal ekzém jako neinfekční dermatózu, která má v akutním stádiu puchýřnatý charakter. V roce 1977 Metzger popsal Fc epsilon receptor I. V roce 1978 Spiegelberg popsal Fc epsilon receptor II. Myslím, že není třeba pokračovat, pro názornost to stačí. Stejný trend bychom našli v neurologii nebo v psychiatrii (v psychologii ne?). Nepříjemným důsledkem tohoto způsobu myšlení je i jeho vnější otisk např. v nemocnicích. Máme tam oddělení na nehet palce pravé ruky, oddělení na nehet malíčku pravé ruky, přičemž tato oddělení nemají tušení, že právě dělají na téže pravé ruce. A že snad ta ruka patří nějakému panu Novákovi, to už je pro lékaře – terapeuta úvaha téměř na pomezí mystiky.

Hierarchie na pracovišti. To je opravdu zajímavé téma a neodpustím si poznámku, že se podle mého názoru nejvíce týká právě obce lékařů. Po příchodu do nemocnice to byl pro mne velký šok. Do té doby jsem byl zvyklý pracovat v malých týmech, kde sice bylo vždy jasné, kdo je vedoucí nebo podvedoucí, ale všichni členové týmu byli organickou součástí systému a všichni tento systém přímo ovlivňovali. Všiml jsem si, že pokud pracuji na místě, kde je psychoterapie hlavní náplní celkové péče, nemůže to fungovat jinak. Řekl bych, že míra efektivity psychoterapeutické péče v nějakém zařízení je nepřímo úměrná stupni hierarchického uspořádání tohoto zařízení. V nemocnici je to jako pěst na oko. Jednotlivé hierarchické složky spolu velmi málo komunikují a pokud ano, tak pouze určitým, málo produktivním způsobem. Je velice málo velkých zdravotnických pracovišť, kde jednotliví členové pomáhající sítě spolu vytvářejí organický, týmový celek. A je ještě méně takových pracovišť, která jsou schopná se byť jako dobře fungující celek otevřít světu a komunikovat s ním.

Ztráta příběhu. Asi bych nosil dříví do lesa, kdybych tu objevně připomínal to, co máme možnost všichni vidět. Nemoc ztratila svůj osobní příběh. Osobní proto, že je součástí celkového příběhu pacientova života. Nemoc je dnes nepříjemným nepřítelem, který nás ruší při konzumaci řízků a prefabrikovaných televizních informací, ve kterých se např. dozvíme, že když se těch řízků přejíme, nevadí, dáme si nějaký ten trávící nebo vykakávací výdobytek farmaceutického průmyslu a ještě nám u toho může elektrický generátor posílat malé rány do svalů, abychom mohli dřepět a přitom být silní jako buci. Nemoc již dávno přestala být partnerem, který přichází jako důležitá postava mýtu našeho života, aby nám něco sdělil. Lékař či psychoterapeut se spíše zabývají strategií, jak odstranit symptom, nikoli jak naslouchat symptomu v jeho symbolické řeči a pochopit jej, tedy integrovat do celkového příběhu. Samozřejmě, lékař může oprávněně namítnout, že nemá časový prostor na poslouchání příběhů, ale někdy stačí opravdu málo. Třeba si jen uvědomit, že přede mnou sedí paní H., která přišla s drobnými, svědivými pupínky, u lékaře asi není poprvé, tedy její stonání má určitě nějaký životní průběh. Stačí se podívat přes počítač do nemocničního info systému, kde všude již paní H. byla.

A nyní z konkrétní praxe. Paní H. skutečně přišla na kožní oddělení s drobnými svědivými pupínky, nelze to vydržet, něco se s tím musí dělat, podívejte se, jak to vypadá, zlikvidujte to. Nevím, co to je, jak to začalo, já mám pořád nějaké potíže už delší dobu. Lékařka nahlédla do počítače a zpětně rekonstruovala kontakty s nemocnicí. Pupínky – kožní oddělení. Tenzní bolesti hlavy nejasné etiologie – neurologie. Silné žaludeční nevolnosti – gastroenterologie. Bolesti břicha bez obj. nálezu – interní ambulance. Nejstarší záznam, tedy první: umělé přerušení těhotenství – gynekologie. A to je ten příběh.

Způsob pregraduálního vzdělání. Aniž bych toto téma zde chtěl blíže rozebírat (to je na další článek), zmiňuji ho pouze pro úplnost. Je jasné, že pokud se již blíží doba, kdy se systém medicínské péče zahltí sám sebou a my nebudeme mít peníze na výživu takového drahého molocha, bude muset dojít k revizi a určité změně myšlení. A tato změna se nutně musí zobrazit v pregraduálním vzdělávání. Měl by se rovněž zmenšit objem informací na základě selekce opravdu nezbytného. Získaný čas by měla nahradit praxe a sebezkušenost v budoucí profesi. A snad se postupně vytratí ony neuvěřitelné manýry vysokoškolských kantorů, kteří nutí z pozice moci studenty k papouškování sebe samých.

 

V Liberci dne 1.4.2002                                                                                              Petr Moos

 

Použitá literatura:

Chvála,V.: Komplexní psychosociální diagnostika a intervence u chronických chorob. Skripta pro kurz SKT Liberec, 1997.

Moore,T.: Kniha o duši. Portál, 1997.

Neubauer,Z.: O přírodě a přirozenosti věcí. Malvern a Just, 1998.

Novotný,F. a kol.: Ekzémová onemocnění v praxi. Grada, 1993.