„Bolest je nepříjemná senzorická zkušenost, která souvisí se skutečným nebo potenciálním tkáňovým poškozením nebo je popisována ve smyslu takového poškození.“
Takto definuje pojem bolesti Světová zdravotnická organizace. Svou definicí nám bere možnost věnovat se našemu tématu psychologického ovlivňování bolesti, protože psychologie zde vůbec není nutná. V uvedené definici totiž chybí jakákoli zmínka o pacientovi, o kterého také tak trochu jde.
Proto bych navrhoval pro naše dnešní úvahy opustit definici bolesti Světovou zdravotnickou organizací a opřít se o jednoduchou a prostou definici amerického anesteziologa Mc Cafferyho:
„Bolest je to, co říká pacient a existuje, když to pacient tvrdí.“
Pouze a jedině z tohoto pohledu se můžeme zabývat něčím takovým, jako je psychologie bolesti, tedy i možnostmi této psychologie bolest ovlivnit.
Z klinické zkušenosti jistě víte, že pokud se na vašem oddělení objeví dva pacienti s teoreticky stejnými bolestivými obtížemi, každý z nich svůj stav prožívá, popisuje a hodnotí jinak, někdy dokonce výrazně odlišně. Jinými slovy: každý z těch dvou pacientů jiným způsobem zvládá bolestivý stav a používá jinou strategii tohoto zvládání, která již bývá ovlivněna různými psychologickými faktory.
Podívejme se nyní pozorně na tyto psychologické a sociální faktory, ovlivňující vnímání bolesti, protože nás tím spontánně začnou napadat i možné způsoby, jak být v roli zdravotnického personálu pacientovi oporou. Tato opora vychází především z toho, že pacientovi v jeho situaci obyčejně lidsky porozumíme.
Psychologické a sociální faktory ovlivňující vnímání bolesti
- Individuální zkušenost s bolestí.
Obecně je lépe snášena bolest pro pacienta známá než bolest neznámá, která vzbuzuje úzkost. Záleží tedy na tom, kolikrát, jaký typ a za jakých okolností byla konkrétní bolest během života prožitá.
- Zkušenost s bolestí v rodině a blízkém okolí.
Ačkoli se to na první pohled nezdá, je velmi významné, jakou má pacient zkušenost s postojem k bolesti u nejbližších lidí v dětství (zejména u rodičů), zkušenost s tím, jak oni sami bolest snášeli, a také s tím, jak ostatní členové rodiny na bolestivou událost reagovali.
Důležité je také pro pacienta zviditelnit, jaký význam pro bolest si sám v sobě nese. Může to být trest, který musí snášet, nebo slabost, kterou nesmí příliš projevovat, nebo je to nespravedlnost, vzbuzující hněv a nesnášenlivost.
Na toto téma lze s pacientem ve vhodné chvíli vést velmi hluboký a psychoterapeuticky plodný rozhovor.
- Aktuální psychický stav pacienta.
Nejčastějšími emocemi u bolestivých pacientů bývají úzkost, strach a vztek, který postupně může krystalizovat až do obecně hostilního nastavení k okolí. Tento fakt podstatně ztěžuje pozitivní spolupráci s pacientem.
Zejména u chronické bolesti bývá nejčastějším průvodním jevem depresivní nebo anxiozně depresivní syndrom, což obojí zakládá bludný kruh celkově negativního prožívání bolesti.
U chronické bolesti se dále velmi často objevují dlouhodobé psychické obtíže, jako např.:
- poruchy spánku
- poruchy příjmu potravy
- emoční labilita s epizodami výrazné agrese
- obsedantní myšlenky (zejména s hypochondrickými obsahy)
- vegetativní poruchy
- postupná agravace až katastrofizace vlastního stavu
- Struktura osobnosti.
Lze říci, že některé osobnostní rysy mohou být pacientovi oporou při zvládání bolesti, jiné nikoli.
Ukazuje se, že docela dobrým východiskem pro studium vztahu zvládání bolesti a osobnostní struktury jsou dimenze: extraverze x introverze
emoční labilita x emoční stabilita.
Studie Bonda a Pearsona (1979) poukazují na fakt, že práh bolestivosti je vyšší u introvertů než u extravertů, ovšem to ještě nic nevypovídá o schopnosti snášet bolestivý stav. Extraverti jednoznačně o své bolesti více komunikují, více si stěžují a mají pozitivně více medikace, protože si ji sami vyžadují. Také lékařům a sestrám se s extraverty mnohem lépe spolupracuje, takže výsledný terapeutický efekt bývá lepší než u introvertů.
Pokud se týče dimenze emoční lability (většinou na neurotickém podkladě) x emoční stability, je zřejmé, že stabilní jedinci mají blíže k nezdolnosti, lépe snášejí stresové situace a dokáží déle vzdorovat nepříjemné zátěži, kterou bolest s sebou přináší. Neurotičtí pacienti většinou chápou bolestivý stav jako nezvratitelný osud, své potíže katastrofizují, mají sklon k přecitlivělosti a celkové predispozice ke zhroucení ve stresové situaci.
!!!
Takoví pacienti zároveň velmi silně ovlivňují postoj zdravotnického personálu ke své vlastní osobě, kladou vysoké nároky na jeho frustrační toleranci a také na charakterové vlastnosti, které nemají s medicínským či zdravotnickým vzděláním nic společného.
Tím jsme se postupně dostali k poslednímu, zato však nejdůležitějšímu faktoru ovlivňujícímu prožívání bolesti, a to je:
Vztah zdravotníka a pacienta trpícího bolestí
Pro lepší ilustraci vztahové dynamiky mezi pacientem a zdravotníkem se nyní soustřeďme spíše na problém chronické, tedy dlouhotrvající bolesti s nejasným a nepředvídatelným koncem. Mimoto, chronická bolest je v současné době stále častěji diagnostikována a znamená velikou terapeutickou svízel ze dvou důvodů:
- na obvyklou farmakologickou léčbu je poměrně rezistentní,
- velice snadno vzniká vztahový problém mezi lékařem resp. sestrou a pacientem.
Podívejme se tedy na tento vztah z pohledu pacienta i z pohledu lékaře či sestry.
Pacient s chronickou bolestí přichází k lékaři a má zpravidla za sebou onen okružní očistec více neúspěšných terapií a různých vyšetření. Nového lékaře či zdravotnický personál obvykle zprvu až nekriticky idealizuje, vkládá do něj často naprosto nepřiměřené naděje, popř. dává najevo přemrštěný obdiv a chválu. Potom se v lékaři a personálu tzv. „zklame“, neboť stav se příliš nemění, další terapii odmítne a vyhledá jiného lékaře a jiný personál, aby se vše mohlo zopakovat.
Lékař a personál obvykle toto odmítnutí špatně snáší, protože:
- se přeci lege artis snaží dělat, co je v jeho silách,
- takové odmítnutí prudce kontrastuje s předchozí chválou,
- to narušuje zdravotníkovo profesionální sebevědomí, které často bývá (zvláště u mladých zdravotníků) spojeno s iluzí omnipotentních schopností.
Pro zdravotníka bývá tato situace krajně obtížná, neboť pacient očividně trpí a terapeut je postupně vůči tomuto utrpení bezmocný. Na straně zdravotnického personálu zvolna narůstá netrpělivost, posléze jistá nedůvěra ke steskům pacienta a nakonec zjevný odstup, odmítnutí, nebo dokonce otevřený projev nepřátelství.
Z těchto důvodů je důležité neklást si při terapii chronické bolesti maximalistické cíle. Stačí cíl pouhého zmírnění bolesti na únosnou míru s tím, že je vždy potřeba počítat s tzv. zbytkovou (reziduální) bolestí. Psychoterapie s pacientem se potom může ubírat např. směrem integrace této zbytkové bolesti do každodenního prožívání.
Za zmínku rovněž stojí pozoruhodné Taylorovy studie (1985), které poukazují na fakt, že většina lékařů se domnívá, že oni vlastně rozhodují o tom, zda bolest u pacienta existuje či nikoli. Pokud již lékař přijme existenci bolesti, rozhoduje dále o tom, jak je její prožitek pro pacienta intenzívní, aby to přiměřeně odpovídalo nějaké teorii bolesti (třeba vrátkové), kterou se naučil ve škole. Taylor své studie souhrnně uzavírá tím, že lékaři často jen velmi neochotně věří výrokům pacienta o bolestech v celé jejich šíři.
Možnosti psychoterapie v léčbě bolesti
O psychoterapii většinou uvažujeme v případě chronické bolesti, kdy se jedná o dlouhodobý proces s řadou psychických doprovodných jevů. Možnosti psychoterapie jsou omezené, zejména pokud se týče mírnění nebo dokonce úplného zbavení pacienta bolesti, avšak nenahraditelné pokud se týče podpory a možnosti sdílení v pacientově trýznivé situaci.
Pokud bychom chtěli uvažovat o některých speciálních psychologických metodách, bývají to nejčastěji různé relaxační techniky, techniky nácviku koncentrace pozornosti do jednoho ostře ohraničeného tělového bodu, tedy nácvik záměrného odklonu pozornosti od zdroje bolesti nebo mentální transformace bolestivého vjemu do vjemu jiného. Dalšími technikami, které působí přes proces koncentrace pozornosti nebo přes proces vnímání jsou nejčastěji biofeedback nebo hypnóza.
Z klasických „rozhovorových“ metod to nejčastěji bývá kognitivně behaviorální psychoterapie, kdy pomáháme pacientovi na racionální úrovni pracovat s různými typy falešných představ a vytvářet si nové myšlenkové mapy a vzorce vnějšího jednání. Pracujeme např. na oslabování představ o vlastní bezmoci, na odstraňování falešných představ o nemoci nebo naopak o možnostech léčby, analyzujeme pečlivě situace zhoršení bolesti a situace úlevy.
V indikovaných případech zahajujeme s pacientem proces systematické psychoterapie, většinou při zjevných psychosomatických souvislostech nebo pokud se ukáže, že bolest je např. somatickým projevem neurotických konfliktů apod.
Závěr
Základ a podstata psychologických možností ovlivnění prožitku bolestivého stavu jsou skryty vlastně ve všem, co bylo řečeno. Příliš vědy a odbornosti v tom není. Není pravda, že právě psycholog je ten, kdo je schopen cosi zásadního řešit. Spíše se celkově jedná o ochotu a otevřenost porozumět druhému člověku v utrpení a obyčejně s ním pak cítit. A toho je schopen či neschopen člověk jako takový. Pokud toho schopen není, je pro druhé nepříjemné, když se stane zrovna psychologem, lékařem nebo zdravotní sestrou.
Děkuji za pozornost.