Souhrn:

V rámci libereckého Střediska komplexní terapie psychosomatických poruch provádíme pět let s kolegou psychiatrem MUDr. Alešem Fürstem experiment ve skupinové psychoterapii, kdy integrujeme v jedné skupině pacientů dva odlišné psychoterapeutické přístupy, Pesso Boyden System Psychomotor a daseinsanalýzu. Oba přístupy odpovídají našim komplexním výcvikům v psychoterapii. Ačkoli jsme byli předem varováni, že tato integrace nejspíše nebude dobře fungovat, rozhodli jsme se to zkusit a po pěti letech praxe můžeme s jistotou říci, že proces integrace vyústil v nový a zajímavý psychoterapeutický útvar, který funguje velmi dobře a přináší s sebou řadu nových a pozitivních psychoterapeutických efektů.

Klíčová slova:

integrace, skupinová psychoterapie, PBSP, daseinsanalýza

Hned v úvodu bych rád podotkl, že v rámci tohoto textu si v žádném případě nekladu ambice na metodologicky přesné a formálně vědecky správné vyhodnocení integrativního experimentu ve skupinové psychoterapii, kterého se s kolegou již pět let svévolně dopouštíme. Rád bych touto cestou pouze jednoduše sdělil všem psychoterapeutům a i všem teoretikům terapeutické integrace, že nám vcelku dobře po zmíněnou dobu funguje zajímavé propojení dvou svébytných psychoterapeutických směrů, konkrétně Pesso Boyden System Psychomotor (dále PBSP) a daseinsanalýzy, v rámci jedné skupiny pacientů, se kterými postupně pracujeme ve Středisku komplexní terapie psychosomatických poruch v Liberci.

V dubnu roku 2004 jsme se s kolegou psychiatrem a psychoterapeutem MUDr. Alešem Fürstem rozhodli, že na našem pracovišti založíme klinickou terapeutickou skupinu, kde se pokusíme integrovat PBSP s dynamickou psychoterapií daseinsanalytického zaměření. Oba přístupy odpovídají našim komplexním výcvikům v psychoterapii, kdy MUDr. Fürst absolvoval výcvik PBSP a já výcvik v dynamické daseinsanalýze. Motivem našeho počinu byl prostý fakt, že s kolegou rádi spolu pracujeme, v přístupu k pacientům si dobře rozumíme a v našem myšlení a vnímání věcí máme řadu společných propojení. Řekli jsme si na začátku, že to prostě nějak zkusíme a uvidíme, jaké nám to přinese výsledky, inspirace a celkový terapeutický efekt u jednotlivých členů skupiny.

Řadou kolegů jsme byli nabádáni spíše ke skepsi a upozorňováni na to, že zamýšlený typ integrace příliš nebude fungovat. Riziková hypotéza zněla tak, že vysoce strukturovaná a ritualizovaná práce s jednotlivcem v PBSP bude narušovat, fragmentovat a celkově zpomalovat dynamický proces celé skupiny. I přes tyto námitky jsme se však nenechali odradit a experiment jsme provedli.

Nyní uvedu několik čísel, která pro mě po několikadenním úsilí nasbírala ze zdravotnické dokumentace sestra našeho střediska Markéta Finkousová, jíž bych také touto cestou rád vyjádřil své poděkování. Na základě podrobného průzkumu pacientských karet zjistila, že v současné době naše skupina funguje přesně 5 let, během nichž proběhlo přesně 200 skupinových setkání. Skupinou postupně prošlo 57 pacientů, z toho 35 žen a 22 muži, což v procentuálním vyjádření znamená 60% žen a 40% mužů. Relativně stabilní vysoké procento mužů ve skupině je zřejmě dáno i faktem, že skupina je vedena dvěma mužskými terapeuty, jejichž stálá přítomnost navíc zajišťuje, že poměr mužů a žen je celkově vyvážený jedna ku jedné.

Skupina funguje jako polouzavřená, s maximálním počtem 12-13 pacientů, kdy jednotlivec může ve skupině setrvat nejdéle 2,5 roku, tedy se zúčastní maximálně 100 skupinových setkání. Zatím nikdo plného počtu skupin a nejzazšího časového limitu nevyužil. Průměrně pacienti končí skupinovou terapii po necelých dvou letech docházky.

Markéta Finkousová dále z dokumentace zjistila, že věk pacientů se pohybuje od 25 do 60 let, s maximální četností v rozmezí 30-40 let. Rovněž zjišťovala i diagnostický profil skupiny, kde se ukázalo, že nejvíce jsou zde zastoupeny smíšené úzkosti a deprese, panická porucha, obsedantně-kompulzívní porucha, poruchy příjmu potravy, somatizační problematika, nespavost apod., tedy že se jedná zejména o okruh neurotických a psychosomatických potíží. Dokumentace dále ukazuje, že v menší míře pracujeme i s diagnostickým okruhem poruch osobnosti, hlavně s emočně nestabilní poruchou hraničního typu.

Naše pětiletá praktická zkušenost s námi navrženým integrovaným uspořádáním navíc jasně zaznamenává zajímavý jev, kdy výrazný terapeutický efekt se dostavuje u pacientů, v jejichž anamnéze nalezneme, týrání, zneužívání, suicidální pokusy či tragické události. Později mohu ukázat, čím to pravděpodobně je.

Časový formát skupinového setkání je stanoven na 120 minut, rozdělených na dva bloky po 55 minutách a desetiminutovou pauzu. První blok vždy tvoří struktura PBSP a druhý blok dynamická část skupinové práce. Na tomto místě musím podotknout, že jiné pořadí bloků či jiný časový formát skupiny tak dobře nefunguje. Mohou se totiž mnohem snadněji objevit potíže, před kterými nás varovali kolegové, jak jsem již dříve zmínil. Celkový terapeutický proces začne mít problémy s plynulostí a může být ve výsledku nevhodným uspořádáním bloků zpomalován.

Z textu již vyplynulo, že v našem pojetí skupinové terapie integrujeme dva psychoterapeutické přístupy. Jedním z nich a zároveň vždy prvním na skupinovém setkání je blok PBSP, kdy v rámci skupiny strukturovaně pracuje jednotlivec, vždy pod vedením MUDr. Fürsta.

Pesso Boyden System Psychomotor je celostní psychoterapeutická metoda, kterou společně vytvořili manželé Albert Pesso a Diana Boyden-Pesso v 60. letech minulého století ve Spojených státech a tuto metodu stále rozvíjejí. PBSP v sobě sdružuje psychoanalytické a na rodinu orientované principy s přístupem zaměřeným na klienta (PCA – Rogers). Avšak základním a zároveň zastřešujícím principem PBSP je práce s tělem a tělovým prožíváním. Přestože Pesso přímo nevychází z tradice např. Reicha nebo Löwena, jeho metoda implicitně obsahuje jejich základní předpoklady, že život člověka je životem jeho těla a živé tělo je svébytným a jedinečným energetickým systémem.

Hlavní charakteristikou práce PBSP je vysoká strukturovanost, ritualizace a velký důraz na co největší bezpečí pro pacienta. Hovoří pro to i způsob práce, kterému se říká tzv. „struktura“, trvající zhruba 45 minut. Struktura je dyadickou interakcí pacienta s psychoterapeutem v prostředí celé skupiny, jejíž ostatní členové jsou podle potřeby pacienta využíváni v přesně režírovaných rolích. Na režii se podílí hlavně pacient za podpory terapeuta a v režijní aktivitě oba oscilují podle aktuálních možností a kompetence pacienta. V ideálním případě se pacient sám stává scénáristou a režisérem v jedné osobě, zatímco terapeut funguje jako jakýsi asistent celkové režie dané struktury. Pacient je během struktury opakovaně vybízen k tomu, aby sledoval a vyjadřoval se ke svému tělovému dění, aby lokalizoval v těle různé emoce a pozorně si všímal, co se s ním na tělesné úrovni děje. Terapeut od počátku struktury soustředěně pozoruje objektivní pacientův projev, snaží se zachytit a odečíst jeho emoční stav (tzv. microtracking) a svá pozorování mu periodicky nabízí ve formě stručného strukturovaného komentáře, zachycujícího co nejpřesněji pacientův vlastní verbální projev. Příklad: „Kdyby tady byl svědek, mohl by vidět, jak jste smutný, když říkáte, že váš syn má problémy s alkoholem“.

Druhým psychoterapeutickým přístupem a zároveň vždy druhým blokem našeho skupinového setkání je dynamická psychoterapie s daseinsanalytickým zaměřením. Tento druhý blok skupinové práce pokaždé vedu já.

Daseinsanalytický přístup se ve svých východiscích opírá o fenomenologii Edmunda Husserla, existenciální filozofii Martina Heideggera a daseinsanalytickou praxi Medarda Bosse. Jejich myšlenky hodně ovlivňují náš přístup k jednotlivci v rámci dynamického skupinového bloku a jako terapeuti se jimi řídíme oba, tedy já i kolega Fürst, bez rozdílu našeho dalšího terapeutického zaměření, neboť nám jsou oběma vnitřně blízké. Každého pacienta vnímáme jako svébytnou a jedinečnou existenci a přístup k němu shrnujeme s Heideggerem do pěti základních tezí:

1. Existence je život, který sám sobě rozumí.
2. Člověk VŽDY již nějak rozumí tomu, co je.
3. Tímto způsobem člověk sám sobě odkrývá SMYSL toho, co je.
4. Každý člověk si sám nějak svůj život rozvrhuje a sám si jej nějak vykládá.
5. Za svůj vlastní rozvrh a výklad života přijímá člověk svou osobní zodpovědnost.

Takže tolik k daseinsanalýze a nyní přejděme k naší konkrétní skupinové praxi. Jak vlastně vypadá jedno celé skupinové setkání?

V prvním bloku 55 minut probíhá vždy předem objednaná struktura jednoho z pacientů. Ten obvykle sedí uprostřed skupinového kruhu, nejprve si vytváří bezpečný prostor pro svou vlastní práci, navazuje kontakt s terapeutem a postupně začne rozvíjet nějaké své osobní téma. Ostatní členové skupiny po celou dobu struktury mlčí a jsou k dispozici pro obsazování rolí nejrůznějších hlasů a důležitých postav z pacientovy osobní historie, které se jako jednotlivé fenomény postupně objevují v souvislosti s daným tématem. Členové skupiny jsou rovněž k dispozici pro postupné obsazení rolí tzv. ideálních postav v pacientově příběhu, tedy k vytvoření jakéhosi antidota k prožitkům, které byly pro pacienta v jeho minulosti poškozující.

Jak již bylo řečeno, samotná struktura trvá zhruba 45 minut a bezprostředně po ní následuje 10 minut tzv. sdílení, kdy jednotliví aktéři velmi stručně hovoří o tom, co během struktury pociťovali, popř. o tom, na co si vzpomněli ze své vlastní historie. Řídí se přitom velmi důležitým pravidlem vyjadřovat se pouze k sobě, k svým vlastním prožitkům a k svým vlastním vzpomínkám. Platí zákaz hodnocení struktury, rad pro hlavního protagonistu, poučování, nálepkování apod.

V průběhu 45 minut vlastní struktury jednotlivce ostatní členové skupiny striktně mlčí. To je podstatný parametr pro další práci v dynamickém bloku skupiny. Proč? V rámci strukturovaného tématu při práci jednoho člena skupiny se ostatním vybavují jejich vlastní zážitky a emoční prožívání v minulosti či současnosti, nevědomí se dostává do pohybu, avšak zároveň s tím musí všichni na skupině mlčet a veškerý narůstající emoční tlak jsou nuceni městnat. Tento proces se pak stává důležitým základem pro práci v dynamickém bloku skupiny, kdy jsou všichni v podstatě připraveni a vnitřně motivováni k tomu, aby své osobní prožívání do skupiny přinesli.

Po desetiminutové přestávce tedy obvykle začne poměrně hutná skupinová dynamika a pacienti hned od začátku zpracovávají svá témata a obsahy, vyprovokované předem proběhnuvší strukturou někoho jiného. Z toho můžeme rovněž vidět, že námi zvolené experimentální skupinové uspořádání některé procesy spíše znatelně podporuje, než by tomu mělo být naopak.

Po pěti letech práce se skupinou zjišťujeme, že náš integrativní experiment s sebou přinesl řadu pozitivních fenoménů. Např. díky vysoké strukturovanosti a bezpečnosti PBSP se tyto parametry postupně dostaly i do celkové skupinové kultury. Pacienti mají pozoruhodně vysoké procento docházky, nepřítomnost spontánně a důsledně omlouvají předem, s jasným zdůvodněním. Ve vzájemných interakcích se poměrně rychle objevuje respekt k druhému, avšak zároveň s tím funguje bezpečný prostor i pro interakční výměnu a zpracování vzájemných agresí, bez necitlivého zraňování. Velmi výrazná je skupinová koheze.

Podle reflexí pacientů na skupině vidíme, že se cítí relativně dost bezpečně, takže se následně odvažují prozkoumávat a analyzovat i velmi citlivá, intimní témata. Často použijí strukturu jako bezpečný prostor pro odhalení velkých životních ublížení a traumat, zejména v případě sexuálního zneužívání v dětství, psychického a fyzického týrání, tragických úmrtí, sebevražedných pokusů apod. Přes strukturu PBSP si pro sebe dané téma otevřou, přinesou jej do skupinového prostoru a jsou pak dále schopni s ním pracovat i v rámci skupinové dynamiky.

Velmi vhodným diagnostickým okruhem pro naši skupinu jsou pacienti s psychosomatickými obtížemi, kteří většinu svých psychických tenzí a vnitřních konfliktů chronicky potlačují na somatickou úroveň. Právě strukturovaná práce zaměřená na tělové prožívání pro ně často bývá jakousi vstupní bránou do světa jejich emocí. Dostávají se do přiměřenějšího kontaktu se svým emočním prožíváním, které potom začínají přinášet jako svůj díl do skupinové dynamiky.

Závěrem se odvážím prohlásit, že náš pětiletý integrativní experiment poměrně hezky vyšel a přinesl řadu pozitivních terapeutických efektů. Zároveň s tím ale musím zmínit i fakt, že se jednalo o postupný proces. Zjistili jsme, že integrace v psychoterapii není stavem, kdy prostě jen slepíme dohromady třeba dva nějaké odlišné psychoterapeutické přístupy, ale že je to proces hledání, na jehož konci vznikne zcela nový, svébytný psychoterapeutický útvar. V našem případě se již nejedná o integraci PBSP a daseinsanalýzy, ale o úplně jiný výsledný celek, otevírající nové možnosti v práci a pro pacienty přínosný.

Připadá mi, že zde symbolicky platí známá paradoxní rovnice, kdy 1+1=3, tedy se jedná o stav, kdy celek je čímsi více než jen prostým součtem jeho dvou částí.

V Liberci dne 26.4.2009