V současné době probíhá v oboru psychiatrie práce na tvorbě nové verze doporučených léčebných postupů, tzv. standardů nebo guidelines. Východiskem pro standardizaci se stává desátá revize Mezinárodní klasifikace nemocí (ICD-10), oddíl duševních poruch a poruch chování, resp. DSM-IV (manuál americké psychiatrické společnosti), kdy pro vybrané psychiatrické diagnózy nebo větší diagnostické okruhy má být jasně stanoven doporučený léčebný postup. V souladu se stávajícím vědeckým paradigmatem medicíny je potřeba, aby stanovené postupy odpovídaly nejnovějšímu poznání, založeném na průkazu účinnosti v řádných výzkumných studiích.
Do klinické péče o pacienty, trpící duševními poruchami a poruchami chování, patří i systematická psychoterapie, která se již – alespoň proklamativně – stává téměř obligátní součástí terapeutické rozvahy. Je z velké části jako výkon hrazená zdravotními pojišťovnami a odbornou společností jasně definovaná ve smyslu požadované kvalifikace. Tvorba psychiatrických standardů se tak stává jistou výzvou k zamyšlení i pro psychoterapeuty (psychiatry, klinické psychology a lékaře), kteří byli svými kolegy psychiatry vyzváni ke spolupráci na jejich přípravě.
Otevírá se tím složité téma, zda a jakým způsobem lze psychoterapii (dále PT) jako samostatnou léčebnou metodu zahrnout do standardů psychiatrické péče. Budiž řečeno hned na začátku, že podle našeho názoru systematickou PT, na rozdíl od psychiatrické léčby, podle diagnostických skupin standardizovat nelze, protože základním východiskem pro psychoterapeutický proces je pacient jako takový (nikoli jeho diagnóza) a na druhé straně psychoterapeut, který se s ním osobně rozhoduje pro vstup do jedinečného, statisticky neuchopitelného léčebného vztahu. O indikaci a vlastním provádění systematické PT tedy rozhoduje vždy znovu konkrétní terapeut, konkrétní pacient a kvalita jejich terapeutické aliance, nikoli přiřazení pacienta do určité diagnostické skupiny.
Z tohoto pohledu nám připadá velmi nevýhodné plýtvat energií na vytváření standardizovaných indikačních schémat pro systematickou PT podle diagnóz a místo toho navrhujeme skutečné a časné zahrnutí psychoterapeutických postupů jako samozřejmou součást každé terapeutické rozvahy. Zdánlivě paradoxně tedy navrhujeme, aby se nestandardizovatelná systematická PT sama stala standardem v péči o duševní zdraví.
V zájmu komplexní péče o pacienta nám připadá daleko výhodnější vidět systematickou PT jako samostatný a nezastupitelný útvar, založený na odlišném paradigmatu a stojící mimo prostor dvojitě slepých, randomizovaných, opakovatelných, statisticky popsatelných a standardizovaných metod. Z objektivního pohledu zcela samozřejmě přiznáváme i nezastupitelnost útvaru psychofarmakoterapie, mocnému hegemonu současné psychiatrie. Tu dnes vnímáme jako špičkový biomedicínský obor, součást dynamicky se rozvíjející oblasti neurověd. Jedná se však o obor natolik biomedicínský a pevně zakotvený v paradigmatu moderní vědy, že jej můžeme velmi seriozně zařadit k oborům somatickým. Z výše uvedených důvodů nám připadá téměř nemožné sdružit oba svébytné útvary péče do procedurálního rámce společné standardizace.
Definice psychoterapie
Snaha o formulaci vyčerpávající a obecné definice PT se opakovaně ukazuje jako nadmíru obtížná záležitost pro svou příliš úzkou provázanost s vlastním pojetím a filozofickým pozadím tvůrce takové definice. Avšak do jisté míry PT definovat lze. Osobně se přikláníme k obecné formulaci Vymětala, který PT definuje jako „především léčbu, ale i prevenci poruch zdraví, která se uskutečňuje výhradně psychologickými prostředky, tedy prostředky komunikační a vztahové povahy. Psychoterapie představuje zvláštní druh psychologické intervence působící na duševní život, chování člověka, jeho meziosobní vztahy i tělesné procesy tím, že navozuje žádoucí změny, a tak podporuje úzdravu či znesnadňuje vznik a rozvoj určité poruchy zdraví. Vlastní psychoterapie probíhá jako vědomá, záměrná, strukturovaná a vědecky podložená interakce mezi terapeutem a pacientem.“ (Vymětal, 1997).
S jistými rozpaky přijímáme Vymětalovo sdělení, že psychoterapeutická interakce mezi terapeutem a pacientem je vědecky podložená. Podle Vymětala je „vědecky podložené jednání takové, které staví na poznatcích získaných vědeckými postupy (objektivita, opakovatelnost, nezávislost, kritičnost).“ Vidíme zde vyjmenovány nezbytné faktory, které jsou na poli vědy potřebné k provedení co možná nejširšího teoretického zobecnění. Kromě poukazu na nutnost kritického přístupu, o který bychom měli usilovat neustále, však tyto faktory důsledně negují výše zmíněnou podstatu psychoterapeutického léčebného procesu, jenž je ve své většině subjektivní, neopakovatelný, závislý na mnoha proměnných a velmi obtížně zobecnitelný.
V případě PT nám právě tato snaha o „vědeckost“ připadá účelová, neboť se spíše jeví jako touha po vstupence do respektovaného světa akademické (lékařské nebo psychologické) vědy. Je to svět usilující o maximální objektivitu, kterou však dle našeho názoru není možné naplnit. Navíc se jedná o prostor z velké části založený na mechanickém přebírání odborných literárních informací bez jakéhokoli prověřování skrze osobní evidenci, který je paradoxně mnohem blíže „víře“, než si je ochoten připustit (Komárek, 2003). Na osobní evidenci založená zkušenost je naopak klíčovým faktorem v rozhodování a jednání každého psychoterapeuta. V PT jsme na subjektivní faktory odkázáni nejvíce a vlastně výhradně. Tato odlišnost by měla být při tvorbě standardů respektována.
PT s sebou přináší jevy, se kterými si nedovede moderní věda svými pojmovými a přístrojovými prostředky poradit. Je proto ve velkém pokušení označit tyto jevy za nelegitimní (Kuhn, 1997). U PT ztěžuje proces „delegimitizace“ fakt, že jejími představiteli jsou v absolutní většině odborníci s nezpochybnitelnou erudicí, získanou v lůně akademické obce samotné. Problém PT se proto stává výzvou akademické vědě k sebereflexi, zda jde skutečně o vědu, která je schopna sloužit jako nástroj svého vlastního popření (Popper, 1997), nebo jde jen o usilovný a oddaný pokus vtěsnat přírodu do pojmových škatulek poskytnutých odbornou výchovou (Kuhn, 1997). Můžeme si sice nastavit vstupní parametry našeho zkoumání simplifikací a zanedbáním všeho, co je příliš složité nebo se nám nehodí, ale málo se tak přiblížíme smysluplnému a pravdě odpovídajícímu výsledku.
Tím nechceme v žádném případě říci, že PT jako metoda nemá s vědou vůbec nic společného či dokonce, že se vědeckým poznatkům vyhýbá. Právě naopak. Problém tkví spíše v tom, že bod setkání s jinými vědními obory je umístěn v odlišném paradigmatickém prostoru, než tomu je například u medicíny. PT se velmi prakticky setkává s nutností opouštět zjednodušené myšlení v rámci obecně ověřitelné lineární kauzality. Jednoduché řetězce příčin a následků ztrácejí smysl a nezřídka mohou pacienta dokonce poškodit. Paradoxně se potom ve svých pohledech potkává spíše s kvantovou fyzikou, termodynamikou, kybernetikou, teorií chaosu, neuronovými sítěmi apod., než se somatickou medicínou a v ní zakotvenou psychiatrií.
Problém nemoci a diagnózy
Klíčovým bodem pro naše pochybnosti o možnostech standardizace systematické PT podle diagnostických jednotek je tlak na velmi zúžené vnímání pacientovy nemoci jako takové. Vědecká medicína i klinická psychologie již dávno přestaly vnímat nemoc jako možnou a přirozenou součást pacientova životního příběhu a zjednodušily ji na soubor nepříjemných a životu překážejících symptomů, které je potřeba za každou cenu odstranit. Nemoc nepřichází do pacientova života jako partner, který je oprávněn člověku něco sdělit a upozornit jej na otevřenou možnost životní změny, nýbrž přichází jako vážný nepřítel, jenž současný běh žití narušuje (pro psychiatrickou diagnostiku je typickou kategorií porucha), celé společnosti ujídá při pracovní neschopnosti z koláče ekonomické prosperity a je potřeba jej účinnými prostředky co nejrychleji zničit.
Pokud k nám do klinické praxe přijde psychicky i fyzicky zcela zhroucený muž, který nám v dostatečně vymezeném terapeutickém prostoru o sobě říká, že poslední rok tráví v zaměstnání měsíčně 250 hodin, včetně patnácti nočních služeb, odmítáme jeho potíže nazvat dle diagnostického manuálu poruchou, neboť jsme přesvědčeni, že se o žádnou poruchu nejedná, nýbrž je to naprosto přiměřený stav, normální reakce, odpovídající řádu věcí. A právě zpochybnění pacientova konceptu, že je nemocen či porušen, nejčastěji iniciuje žádoucí pohyb ke změně, jak to opakovaně ve společné praxi vídáme. Domnělá „porucha“ se náhle stane smysluplnou součástí celkového příběhu pacientova života.
Tím nikterak nevylučujeme nutnost psychiatrické intervence ve smyslu zahájení farmakoterapie. U velké části pacientů je farmakoterapie vhodnou metodou léčby, u menší části možná nezbytnou. Rozhodně bychom považovali v řadě případů za neetické pacientovi medikaci nenabídnout nebo ho k ní dokonce přímo nemotivovat, avšak toto vše by se mělo dít s oboustranným porozuměním faktu, že psychofarmakoterapie zatím stále zůstává pouze léčbou symptomatickou resp. regulační. V tuto chvíli však lék přestává být iluzí konečného řešení lineárně kauzálního řetězce, stává se podporou pro započetí změny a zaujímá srozumitelné místo v celém příběhu pacientova stonání.
V jiných vědních oborech se s uvedeným (a pro nás zásadním) tématem změny setkáváme zejména v teoriích deterministického chaosu a komplexity, kde je již po několik posledních desetiletí jasně vidět, že ke změně je připraven právě takový vysoce složitý systém, který se zjednodušeně řečeno „dostal do potíží“, tedy takový systém, u nějž se míra fluktuací a nestability přiblížila tzv. singulárnímu bodu. Za tímto bodem pak dochází k bifurkaci, kdy si systém „vybere“ jeden ze dvou možných nových stavů. Nelze nikdy předpovědět, jaký stav bude následovat. Teorie velkých čísel, statistika, pravděpodobnost a standardizace sem nedosahují. Standardizovanou intervencí naopak můžeme změnu oddálit či dokonce zcela eliminovat (Prigogine, Stengers, 2001, Coveney, Highfield, 2003, Gleick, 1996, Poppink, 1997).
Člověka jako bio-psycho-socio-spirituální bytost považujeme ve světle předchozího odstavce za systém extrémní složitosti, na který již není možno nahlížet z pozice lineární kauzality a jenž funguje daleko spíše na principech kauzality cirkulární (zpětnovazební), či dokonce kauzalitu jako takovou popírá, aby existoval na principech synchronicity (smysluplného spoluvýskytu více jevů v daný okamžik pohromadě). O toto vnímání také opíráme vlastní přesvědčení o nemožnosti a zbytečnosti jakékoli standardizace psychoterapeutického procesu, jehož jediným opravdovým standardem může být pouze jasně vymezený standard pregraduálního a postgraduálního vzdělání psychoterapeuta.
Indikace k systematické psychoterapii
Podle Vymětala „indikací pro psychoterapii rozumíme rozhodovací proces terapeuta, jehož výsledkem je přiřazení pacienta do určité vymezené psychoterapeutické péče, uvážené pro tohoto člověka jako nejefektivnější, a také určitému psychoterapeutovi.“ (Vymětal, 1997). Mohlo by se zdát, že právě problém indikace té „nejsprávnější a nejefektivnější“ psychoterapeutické péče si žádá pečlivou rozvahu ve smyslu indikačních algoritmů, počínajících jednotlivými diagnózami a končících kauzálně zvolenou psychoterapeutickou metodou, evidentně ověřenou pro daný typ poruchy.
Míní-li Vymětal „určitou vymezenou psychoterapeutickou péčí“ nějakou konkrétní terapeutickou školu nebo směr, jistě by pak bylo možné pro takové směry indikační standardy vytvořit a vzhledem k počtu různých škol by mohly být značně rozsáhlé. Formálně a teoreticky by se daly takové standardy velice přesně propracovat, avšak klinická praxe by záhy poukázala na jejich zbytečnost. V současné době víme, že rigidní setrvávání na jednom „čistém“ psychoterapeutickém přístupu je nesmyslné. Podle našeho názoru je to dáno nejen tím, že spektrum pacientů a jejich obtíží je v ordinaci jednoho psychoterapeuta velmi široké, ale také tím, že nikdo z nás není Freudem, Jungem, Rogersem, Adlerem, Franklem či jiným. Bystré pohledy těchto mimořádných osobností nás v mnohém inspirují, ale pokud přímo zakládají náš celkový a jediný způsob práce s lidmi, působí to na jedné straně prakticky insuficientním a na druhé straně exkluzivním dojmem.
Jako přirozený nám proto připadá trend současné doby, který vede k integraci poznatků jednotlivých psychoterapeutických škol, akcentuje terapeutický vztah, komunikaci, klinickou zkušenost a individuální osobnost terapeuta, pečlivě mapovanou jeho vlastním systematickým výcvikem a supervizí v průběhu několika let. Na základě tohoto trendu tedy již neuvažujeme ani tak o jednotlivých psychoterapeutických směrech, jako spíše o integrativním přístupu k pacientovi v několika formách péče ve smyslu terapeutického uspořádání (individuální, skupinová, párová nebo rodinná terapie).
Výzkum v psychoterapii
Problém standardizovaného vědeckého výzkumu v PT tkví v tom, že většina psychoterapeutických směrů používá jiný jazyk k dorozumívání než biomedicína a psychiatrie. Není a ani nemůže to být jazyk kontrolovaných studií, statistiky a výsledků zobrazovacích metod. Pokud se začneme v PT o takový způsob řeči pokoušet, opouštíme tím úroveň věrohodnosti a naše tvrzení jsou vždy snadno zpochybnitelná, byť na jejich podporu použijeme celé baterie kontrolních osobnostních dotazníků, anebo sám pacient prostě poukáže na fakt, že mu PT pomohla. V současné době se proto stále častěji v odborné literatuře objevují kasuistiky (case studies), které přinášejí více či méně standardně strukturovaný popis toho, co při systematické PT s pacientem společně vidíme, bez nároků na další objektivizaci.
Při studiu značného množství odborné literatury k danému tématu jsme shledali, že příliš velká snaha o vědecké uchopení problematiky systematické PT resp. snaha o vědecký podklad jejího léčebného efektu vede v mnoha případech k nežádoucímu posunu vnímání PT jako celku ve smyslu tlaku na povrchní likvidaci nežádoucích symptomů a rovněž k posunu vnímání významu jednotlivých psychoterapeutických přístupů. Pozoruhodným příkladem je v tomto směru kognitivně behaviorální terapie (KBT), která má na svém kontě jednoznačně největší množství výzkumných prací a tento fakt je KB terapeuty často v odborných článcích zmiňován. V dalších interpretacích pak vede k tvrzením, která jsou podle našeho názoru přinejmenším zavádějící.
Praško a kol. např. ve svém článku Kognitivně behaviorální terapie v České republice na stránkách Supplementa 2, České a slovenské psychiatrie zmiňují velmi rozsáhlou srovnávací metaanalýzu, porovnávající účinnost jednotlivých psychoterapeutických směrů, kterou provedl v roce 1994 K. Grawe se švýcarským výzkumným týmem. Jako výsledek této studie je zmíněno pouze toto: „Kognitivně behaviorální terapie byla zkoumána nejlépe a její účinnost byla přesvědčivě prokázána. Ze srovnávacích studií vyplývá, že KBT je v průměru vysoce významně účinnější než terapie psychoanalytická a rogersovská.“ Podotýkáme, že jedním z výsledků studie je opravdu uvedené zjištění. Avšak Praškova skupina nám opomněla sdělit i jiná fakta.
Graweho tým shromáždil 3500 zpráv o zkoumání efektu psychoterapie, publikovaných do roku 1983. Z nich vybral 897 studií, které odpovídaly základním požadavkům na vědeckou metodologii a měly kontrolní skupinu. Následná rozsáhlá metaanalýza pak především ukázala, že u některých směrů a metod vědecké zkoumání účinnosti zcela chybělo nebo bylo metodologicky nedostatečné. Patří sem Jungova analytická terapie, daseinsanalýza, Adlerova analytická psychologie, transakční analýza, gestalt terapie atd. (Grawe, Donati, Bernauer, 1994). Graweho metaanalýza pochopitelně obsahuje ještě celou řadu dalších výstupů, avšak pro naši diskusi nám již nepřipadají důležité.
Na uvedeném příkladě „vědeckého“ uchopení účinnosti PT chceme ukázat jeho do jisté míry nesmyslnost. Je docela dobře možné, že výše uvedené terapeutické směry, které „nedodaly metodologicky průkazné“ podklady pro obhajobu vlastní efektivity, si onu nesmyslnost uvědomují, resp. si nehodlají nechat vnutit „cizí jazyk“ k vyjadřování. V případě Praška a spol. pak vidíme, že tímto jazykem lze podepřít cokoli a stejně tak lze nová tvrzení rychle zpochybnit. Nebo dokonce lze v rámci takového jazyka vytvářet zcela nové další interpretace. „V současném KBT hnutí ve světě lze sledovat výrazné integrativní postoje. Přístupy jiných psychoterapeutických směrů jako je hypnóza, gestalt terapie, systemická terapie, psychodynamická terapie, ale i transpersonální terapie jsou testovány v experimentech a integrovány do KBT modelu“ (Praško, Možný, Zbytovský, Pašková, Prašková, 2003).
Nepokoušíme se blíže zkoumat, jak lze psychodynamickou či transpersonální psychoterapii včlenit do rámce KBT, neboť nám stačí, že to již dávno funguje obráceně. Osobně máme komplexní výcviky v jiných směrech než je KBT, avšak velmi často v klinické praxi KB technik využíváme, protože zejména u úzkostných potíží a fobií nad ně není, pokud z určitých důvodů potřebujeme s pacientem v jeho svobodném fungování zmírnit nebo potlačit výrazně blokující symptom. Ale jak jsme již zmínili výše, nevidíme to jako konečné řešení problému.
Závěr
Nechceme v žádném případě stavět PT do nesmiřitelného antagonismu k biomedicíně a psychiatrii. Naopak. Považujeme však za velmi důležité jasně poukázat na jejich odlišné paradigma. Uvědomujeme si, že prezentujeme názory, které mohou vzbudit emotivní polemiku. Nejde nám o odmítnutí či zpochybnění toho, co biologická psychiatrie a vědecká psychologie dnes dělají a čeho ve svém poznání dosáhly. Chceme pouze vytvořit prostor pro jiné vidění problematiky duševního zdraví a nemoci. Vidění, které nemá samo ze své podstaty žádné ambice vědecky prokazovat své opodstatnění resp. efektivitu a o jehož smysluplnosti se přesvědčujeme každodenně ve své klinické praxi.
Prosazujeme-li tedy v PT jiné paradigma a neočekáváme ani, že nám bude rozuměno zastánci paradigmatu současné vědy. Nejde totiž o to, že by stejná věc byla interpretována a chápán jinak, nýbrž jen něco jiného v tuto chvíli vidíme. A právě tato viděná struktura vztahů, souvislostí a poukazů se mění s proměnou paradigmatu (Neubauer, 2002).
Pokusili jsme se zformulovat dané téma (nesmírně široké a složité) do tvaru, který odpovídá naší zkušenosti. Jsme si plně vědomi její subjektivity. Jistě je toto téma nahlíženo kolegy z mnoha různých dalších stran. Chtěli bychom tedy vyvolat další diskusi, otázky, kritické myšlenky a úvahy v obci, která se vymezuje jako pomáhající systém v oblasti duševního zdraví našich bližních.
Mgr. Petr Moos, klinický psycholog a psychoterapeut
MUDr. Aleš Fürst, psychiatr a psychoterapeut
Použitá literatura:
Coveney,P.,Highfield,R.(2003): Mezi chaosem a řádem. Kolumbus, Praha
Fürst,A.(2003): Psychofarmakoterapie, psychoterapie a jejich kombinace. Praktický Lékař, 83, No. 5
Gleick,J.(1996): Chaos. Ando Publishing, Brno
Grawe,K.,Donati,R.,Bernauer,F.(1994): Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur der Profession. Aufl. Gottingen, Hogrefe
Komárek, S. (2003): O spasení těl aneb Reformace v medicíně. Revue Prostor, 59, Praha
Kuhn, T.S. (1997): Struktura vědeckých revolucí. OIKOYMENH, Praha
Moos,P.(1999): Psychologie ve světle teorie chaosu. Psychologie Dnes, 10, 5. ročník
Moos,P.(2003): Naučme se lépe stonat. Revue Prostor, 59, Praha
Neubauer, Z. (2002): Biomoc. Malvern, Praha
Popper, K.R.(1997): Logika vědeckého bádání. OIKOYMENH, Praha
Poppink,J.(1997): Chaos and Complexity as Theoretical Grounding for Psychotherapeutic Listening. Society for Chaos Theory In Psychology, Wisconsin
Praško,J.,Možný,P.,Zbytovský,J.,Pašková,B.,Prašková,H.(2003): Kognitivně behaviorální terapie v České republice. Česká a slovenská psychiatrie, Supplementum 2, ročník 99
Prigogine,I.,Stengers,I.(2001): Řád z chaosu. Kolumbus, Praha
Vymětal,J. a kol.(1997): Obecná psychoterapie. Psychoanalytické nakladatelství J. Kocourek, Praha.