(referát na seminář SKT 20.11.2007)

• v zahraniční literatuře se jako nejčastější evidence based teorie somatizace objevují:

1. analytické teorie – vycházejí z psychoanalýzy (Evropa)
2. behaviorální teorie – vycházejí z behaviorismu (USA)
3. psycho-neuro-imunologické teorie – spíše biologický základ, v dnešním referátu se jimi nebudeme zabývat (všude)

• analytické teorie se opírají nejvíce o koncept psychologických ego-obranných mechanismů, z nichž některé se natolik zpevní a zrigidní, že se stanou jakýmsi životním stylem a způsobem existování daného jedince
• v takovém případě pak začnou představovat velkou nevýhodu a starost při fungování ve vztazích a se sebou samým
• výzkumy Krauseho, Pennbakera a O´Heerona z devadesátých let jasně potvrzují, že čím více a pevněji fungují egoobranné mechanismy, tedy čím méně jsme schopni vnímat a vyjadřovat své prožívání, tím intenzívnější je doprovodná tělesná reakce

• obranné mechanismy se mohou postupně stát jistým druhem osobnostní výbavy, tedy osobnostní struktury, mohou natolik zbytnět a petrifikovat, že se stanou již osobnostním rysem
• v takovém případě se pak jeví jako nápadná osobnostní akcentace v určitém směru, která může výrazně narušovat zdravé sebevnímání jedince a následně i jeho vztahy se světem
• v jistém smyslu by to korespondovalo s naší klinicky inspirovanou hypotézou, že pacient, který přímo vyjadřuje své psychické rozpoložení pouze somatickými symptomy bez jakéhokoli vědomí psychogenních souvislostí (tedy „psychosomatický pacient“) je trpí poruchou osobnosti svého druhu
• právě koncept psychosomatického pacienta jako specifické poruchy osobnosti se v literatuře začíná čím dál více objevovat
• behaviorální teorie vycházejí z konceptu, že psychosomatický pacient trpí poruchou přizpůsobení nejrůznějším situacím, které život přináší
• tyto úvahy a výzkumy rozpracovával v 80. a 90. letech především Antonovsky, přední postava teorie salutogeneze
• podle behavioristů jsou pacienti trpící psychosomatickým onemocněním schopni reagovat na proměnlivé životní okolnosti pouze rigidními, často jednotvárnými, a proto charakteristickými vzorci chování. Nejsou schopni přizpůsobovat své vzorce chování nutnostem vnější reality.
• psychosomatické onemocnění je pak podle behavioristů poruchou pacienta ve vztahu ke svému okolí, a to zvláště v interpersonálních přizpůsobovacích procesech
• na rozdíl od zdravých lidí se nedaří psychosomatickým pacientům slaďovat v interpersonální výměně jazyk svých přání a očekávání s proti-reakcemi svého okolí
• takový pacienti pak reagují chybně přizpůsobenými vzorci chování, kterým se dle literatury konsenzuálně říká cyklicky maladaptivní vztahové kruhystejně tak jako analytické pojetí somatizace, které je založeno na rigiditě a hypertrofii některých egoobranných mechanismů, je behavioristické pojetí somatizace založeno na maladaptivních strategiích zvládání stresových či konfliktních situací
• společným jemnovatelem těchto strategií je to, že krátkodobě snižují intenzitu emočních reakcí (třeba jako Neurol), ale dlouhodobě vedou k nahromadění a městnání problematických afektů
• mezi nejčastější maladaptivní strategie patří:

1. abúzus alkoholu a léků – vede k výrazné změně uvědomování si nepříjemné situace, snižuje tedy ostrost vědomí a následného emočního dopadu
2. automutilace (sebepoškozování) – nejčastěji u poruch osobnosti, přes bolestivé podněty snižuje napětí a úzkost
3. histrionské chování – nadnesené a teatrální chování vede velmi dobře z krátkodobého hlediska k uvolnění emoční energie, ale z dlouhodobého pohledu vede k problémům v mezilidských vztazích a k sekundární úzkosti
4. hypochondrické chování – vede ke sledování a zesilování jednotlivých symptomů ve snaze získat kontrolu a jistotu, že se něco nezanedbalo, což by mělo vést ke snížení úzkosti. Aktuálně se tak i stane, ale z dlouhodobého pohledu výrazně narůstá celková úzkostnost.
5. agresivní chování – uvolnění agrese vede k výrazné emoční úlevě, ale v celkovém pohledu poškozuje vztahy a často vede k pocitům

• většinou to bývá tak, že strategie zvládání stresových situací bývají u stejného člověka v různých situacích podobné, takže hovoříme o jakémsi stylu zvládáníje to podobné jako v analytickém pojetí osobnostní styl v rámci obranných mechanismů
• když se tak nad tím zamýšlím, tvoří koncepty analytické, behaviorální a psycho-imuno-neurlogické jakýsi logický či postupný řetězec
• všechny tři pohledy se vzájemně nevylučují, doplňují se a postupně se vzájemně potvrzují
• existence intrapsychických mechanismů vede k behaviorálním projevům a reakcím, což se pak v koncovém článku projeví až na biologické úrovni neuro-imunologických věd
• tak ještě se vrátíme zpět k analytickému pojetí somatizace
• emoce s následnou somatickou reakcí (neurovegetativní), které jsou vyvolány konfliktem či nějakou trvající stresovou situací, bývají normálním člověkem vnímány jako velmi nepříjemné
• proto je člověk bytostně motivován k tomu, aby něco udělal pro zmírnění nebo odstranění negativních prožitků, které cítí
• porozumění pacientovým obranným mechanismům otvírá možnost k porozumění jeho tendenci v chování v době stresu, a také k porozumění souvislostem somatického zrcadlení těchto tendencí
• charakteristické obranné mechanismy lze postupně rozpoznávat v průběhu psychoterapie, ale lze si jejich náznaků všimnout již při příjmu pacienta během vyšetření, během interakcí se zdravotnickým personálem v čekárně, ve způsobu, jakým o sobě podává informace, jak se objednává apod.
• Ursano et al. v roce 2002 prováděl pečlivý výzkum interakcí ve vztahu lékaře a pacienta s hypertrofovanými obranami. Zjistil zajímavé věci.
• jasně se např. ukázalo, že maladaptivní obrany pacienta vždy vzbuzují silné emoce na straně ošetřujícího terapeuta nebo personálu
• emoce mohou být jak kladné, tak záporné, ale vždy silné a vždy protipřenosové, tedy vždy zpočátku neuvědomované
• nejčastěji se tyto protipřenosové reakce na pacienta posilují týmovými racionalizacemi, tedy vlastně společným pomlouváním pacienta a vytvořením vlastní obranné představy
• v tuto chvíli hrozí neúmyslná, ale velmi pravděpodobná iatrogenizace
• Ursano upozorňuje na to, že pokud se na straně terapeuta nebo personálu objeví silný pocit znechucení, hněvu, pohrdání, nebo naopak silná záliba, sexuální touha a fantazie, nepřiměřená lítost, pak je vždy nutné zpozornět a velmi pečlivě si celou vztahovou situaci cíleně prohlédnout a přivést ji tak celou do vědomí
• je důležité jasně vědět, že všechny obranné mechanismy v sobě nutně obsahují prvek sebeklamu
• v podstatě se dá říci, že fungují jako třeba Neurol, pouze otupí, rozostří či na chvíli vygumuje negativní doprovod aktuálního prožívání
• obranné mechanismy používáme všichni, jsou zdravé a nutné k přežití, každý je má v rámci své lidské výbavy
• problém a porucha nastane v momentě, kdy se obranný mechanismus stane převládajícím způsobem reakce na konfliktní situace, zpevní se do podoby charakteristického stylu a stane se tak osobnostním rysem
• čím nevědomější, silnější a rigidnější je obrana (tedy porucha osobnosti) tím snadnější a intenzivnější je proces somatizace problému

Nejčastější obranné mechanismy s následným somatickým doprovodem

Potlačení – proces úmyslného a vědomého sebeovládání, kdy člověk jasně své emoce cítí, ale z nějakého důvodu je vědomě odsune z centra pozornosti stranou, např. aby se mohl soustředit na práci. Jaksi v pozadí o těchto emocích ale ví.

Popření – člověk si nepříjemné emoce uvědomí, ale postaví je do pozice „to není pravda“ a odsouvá je do nevědomí, dále si je již neuvědomuje

Vytěsnění – proces, kdy nepříjemné emoce nejsou uvědomovány vůbec, přicházejí a jsou ukládány zcela mimo rovinu vědomí, tento obranný mechanismus nejčastěji vede k přímému způsobu somatizace

• vytěsnění je také obranný mechanismus typický pro problematiku konverze
• u některých autorů se termíny konverze a somatizace významově kryjí, např. již u Freuda lze zaznamenat úvahy o psycho-somatické konverzi u hysterických pacientek
• Steckel a Lipowski ve svých studiích z 80. let definují somatizaci jako hluboký neurotický proces, který vede k produkci biologicky nevysvětlitelných tělesných symptomů
• Kleinman a Sharpe nověji jdou ještě dále, když pozorováním zjišťují, že konverzní a somatizující pacienti zažívají a komunikují své psychické a vztahové problémy výhradně pomocí medicínsky nevysvětlitelných tělesných symptomů
• symptomy podle nich slouží ke komunikaci s okolím a symbolicky něco vyjadřují, avšak tito pacienti obcházejí pouze somatické lékaře, kteří si s jejich způsobem komunikace nevědí rady
• v terapeutické péči o takové pacienty je nutné číst jejich somatické symptomy jako určité symbolické sdělení pro okolí, avšak je to sdělení, kterého si sám pacient není vědom
• podle von Uexkülla nevyjadřují tito pacienti svá přání a pocity slovy nebo jednáním, ale řečí svého těla. Somatizaci a její symptomy proto von Uexküll zformuloval pod pojem výrazová nemoc – neboli nemoc zrcadlící vnitřní problematiku.
• původně byl koncept konverze velmi úzce svázán s diagnózou hysterické osobnosti, novější výzkumy ale ukazují, že konverze se mohou vyskytovat i u jinak strukturovaných osobností, např. u depresivních pacientů, zkrátka u osobností, kde obranný mechanismus zbytní až do rozměru osobnostní poruchy

Racionalizace, intelektualizace, bagatelizace – u inteligentních pacientů, pokus o získání emočního odstupu, pokus o „nadhled“, distanc z metapozice

Regrese – částečný nebo symbolický návrat k rannějším vývojovým stadiím, zaujetí pozice dítěte, o které je pečováno

• takový pacient velmi rychle upadá do závislého vztahu na terapeutovi, emočně jej vysává, neustále se chodí se vším radit, produkuje symptomy v touze zaujmout terapeuta a získat jeho rodičovsko-pečovatelskou pozornost
• tzv. „psychosomatičtí pacienti“ většinou bývají terapeutům nepříjemní a vyvolávají u nich negativní reakce
• Groves (1978) popsal 4 skupiny pacientů, většinou psychosomatických, kteří u terapeutů a lékařů vzbuzují negativní emoce a reakce:

1. Závisle přisátí
2. Naléhavě požadující
3. Manipulativně odmítající pomoc – double bind effect, pomozte mi x nechci
4. Sebedestruktivně odmítající – odmítají tvrdohlavě jakoukoli pomoc, zlomili nad sebou hůl a všechno je jim jedno

• Bass se skupinou výzkumníků provedl v roce 2001 medicínsko-ekonomickou studii problému psychosomatických pacientů a zjistil, že spotřeba péče u somatizujících pacientů za posledních 10 let výrazně narůstá
• je to dáno i tím, že do diagnostiky je investováno stále více peněz se zdokonalujícími se zobrazovacími a laboratorními metodami, somatizující pacienti neustále obcházejí různé obory a diagnostiku výrazně nadužívají
• dále jsou velmi často během vyšetřovacího procesu a pokusů o léčbu v pracovní neschopnosti, někdy až tak dlouho, že nakonec dostanou invalidní důchod a pobírají dávky, někdy nemohou díky svým „chorobám“ chodit do práce, invalidní důchod nedostanou a pak ukřivděně setrvávají na úřadu práce a pobírají dávky
• navíc jejich utrpení je v podstatě veliké, protože žijí v narůstajícím strachu z vážné nemoci
• často vzniká sekundární deprese nebo úzkostná porucha a bývá zvýšené riziko suicidia
• Kanner (2003) doplňuje i zvýšené riziko iatrogenizace takových pacientů a tím zvýšené náklady na léčbu
• například pacienti s konverzními záchvaty křečí (pseudozáchvaty) jsou zbytečně léčení kombinacemi antiepileptik a tím zbytečně poškozováni další morbiditou
• produktivita práce psychosomatických pacientů je oproti jiným výrazně nižší, což je v nepřímé úměrnosti k nákladům, které se na ně vynaloží
• Bass uzavírá tím, že psychosomatičtí pacienti v tzv. civilizovaných zemích představují poměrně výrazný ekonomický problém
• zajímavý je i poukaz Simona (1991) na sledovaný fakt, že samotný systém zdravotní péče v civilizovaných zemích má jasnou tendenci posilovat v lidech přehnané sebepozorování a neustálé úvahy o nemocech, což sice nahrává farmaceutickému průmyslu, ale zvyšuje to „nemocné chování“, stížnosti na symptomy, vyhledávání symptomů a postupně to vede k tzv. iatrogenní somatizaci
• medicína vlastně nabízí cestu, kam by mohl pacient v rámci svých obranných mechanismů nejlépe a nejsnáze uchýlit, hned mu vyjdou vstříc
• těhotnou ženu obstarává lékař a rodí v nemocnici – požehnaný stav těhotenství je devalvován na nádorové onemocnění, kdy se nádoru říká plod apod.

Péče o psychosomatického pacienta

• pokud přijmeme předchozí východiska a koncepty psychosomatických poruch, pokud přijmeme koncept, že psychosomatický pacient, který provozuje somatizaci jako svůj životní styl a tento způsob nakládání s psychickými obsahy se stává jakýmsi rysem jeho osobnost, přistupujeme na koncept psychosomatózy jako poruchy osobnosti svého druhu
• v takovém případě moderní autoři upozorňují na skutečnost, že není příliš efektivní, popř. že vůbec nemá cenu symptomatologii psychosomatického pacienta příliš brzy psychologizovat a nabízet mu hned např. psychoterapii jako východisko
• spíše poukazují na vhodnost přistupovat k psychosomatickému pacientovi z východisek somatické medicíny, takový pacient by se měl nejprve potkávat se somatickým lékařem nebo psychosomaticky orientovaným lékařem, teprve postupně se může ukázat oboustranné pochopení možnosti psychoterapie, anebo také vůbec ne
• psychoterapie se může ukázat nevhodnou, zbytečnou, neefektivní
• psychoterapie pak také vypadá spíše jako terapie poruch osobnosti, opírá se o terapeutický vztah mnohem více než o hluboké náhledy, odkrývání nevědomých souvislostí atd.
• psychosomatičtí terapeuti doporučují pokud možno strukturovaný přístup v terapii, konstrukci záchytných bodů, pevnější schéma terapie, kontrakty, hranice
• velmi důležitý je pro další péči příjem psychosomatického pacienta do terapie, není vhodná psychologizace, tedy interpretace, hlubinné výklady atd., spíše je dobré poskytnout jasně strukturovanou kostru příjmu, která již počítá s psychosociálními souvislostmi
• z tohoto pohledu je zajímavá příjmová metoda Časové osy (videoukázka – Chvála)